Appendizitis in der Schwangerschaft: Risiken, Diagnose und Behandlung

Die Appendizitis, eine Entzündung des Wurmfortsatzes (Appendix), stellt die häufigste nicht-geburtshilfliche Indikation für einen chirurgischen Eingriff während der Schwangerschaft dar und macht etwa 25 % aller chirurgischen Interventionen aus. Dennoch ist sie ein seltenes Ereignis, das nur etwa 1 von 1.400 bis 1 zu 6.600 Schwangerschaften betrifft. Die Erkrankung tritt am häufigsten, in etwa 50 % der Fälle, im zweiten Trimester auf. Der Anteil an perforierten Appendizitiden ist bei schwangeren Frauen mit bis zu 25 % größer als bei nicht-schwangeren Frauen. Die Gefährdung der Mutter ist heutzutage gering, die maternale Mortalität wird mit maximal 1 % angegeben. Im Vergleich dazu bleibt die Appendizitis jedoch ein Risiko für die fetale Gesundheit: Die Rate an intrauterinem Fruchttod beträgt etwa 2 % bei einer unrupturierten Appendizitis und steigt deutlich an im Falle einer Perforation.

Symptome und Diagnose einer Appendizitis in der Schwangerschaft

Die Symptome einer Appendizitis in der Schwangerschaft umfassen typischerweise Fieber, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen sowie vor allem rechtsseitige Unterbauchschmerzen. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass Symptome wie Übelkeit und Erbrechen auch während einer normalen Schwangerschaft oder aufgrund anderer schwangerschaftsassoziiierter Erkrankungen auftreten können. Fieber über 38,0 °C kann ein Hinweis auf eine Perforation sein.

Die Differenzialdiagnostik der Unterbauchschmerzen ist weitläufig und beinhaltet unter anderem vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitige Plazentalösung, intrauterine Infektionen (Chorioamnionitis), stielgedrehte Adnexe und andere geburtshilfliche Komplikationen sowie nicht-geburtshilfliche Erkrankungen wie Pyelonephritis, Cholezystitis oder obstruktive Darmerkrankungen. Dies kann die Diagnose der Appendizitis in der Schwangerschaft erschweren und vor allem verzögern.

Nichtsdestotrotz ist der rechtsseitige Unterbauchschmerz das häufigste Symptom der Appendizitis in der Schwangerschaft. Allerdings kann der Schmerz nach dem 5. Schwangerschaftsmonat, verursacht durch eine kraniale Verschiebung der Appendix durch das Größenwachstum des Uterus, weniger lokalisiert auftreten. Als Faustregel gilt, dass die Appendix mit fortschreitender Schwangerschaft aufsteigt, was die Lokalisation der Schmerzen verändern kann.

Bei der Interpretation von Laborbefunden ergibt sich eine weitere Herausforderung in der Diagnostik. Im Rahmen einer Schwangerschaft kommt es häufig physiologischerweise zu einer Leukozytose, sodass erhöhte Leukozytenwerte mit Vorsicht zu interpretieren sind. Umgekehrt macht eine Leukozytenzahl unter 10.000/mm³ eine Appendizitis jedoch sehr unwahrscheinlich. Auch das C-reaktive Protein scheint in der Schwangerschaft weniger verlässlich bei der Diagnosestellung zu sein.

Bildgebende Verfahren in der Schwangerschaft

Aktuelle Richtlinien empfehlen bei rechtsseitigen Abdominalschmerzen in der Schwangerschaft den Abdominalultraschall und die Magnetresonanztomografie (MRT) als geeignete bildgebende Verfahren. Aus Sicherheitsgründen, insbesondere zur Vermeidung ionisierender Strahlung, ist der Ultraschall das Verfahren der ersten Wahl bei Verdacht auf Appendizitis.

Ein hochgradiger Verdacht auf Appendizitis wird bei Auffinden einer nicht-komprimierbaren, tubulären, blind endenden Struktur mit einer Dicke von über 6 mm, mit oder ohne Anzeichen einer umgebenden Entzündung, gestellt. Die Sonografie gilt als akkurates diagnostisches Verfahren im 1. und 2. Trimester. Im 3. Trimester kann sie aufgrund der Größe des Uterus und der verschiedenen Lagemöglichkeiten der Appendix technisch sehr herausfordernd und dadurch unzuverlässiger sein.

Die Magnetresonanztomografie (MRT) kann als nächster Schritt eingesetzt werden. Ihre Stärke liegt vor allem in der hohen Spezifität und dem hohen negativen Vorhersagewert. Wenn eine normale Appendix zur Darstellung kommt, kann eine Appendizitis praktisch ausgeschlossen werden. Dies kann unnötige computertomografische Untersuchungen vermeiden.

Eine Computertomografie (CT) sollte in der Schwangerschaft vor allem in Fällen vorbehalten bleiben, in denen die Verdachtsdiagnose einer Appendizitis mit klinischen Methoden, Ultraschall und MRT nicht ausreichend falsifiziert oder verifiziert werden kann. Grundsätzlich gilt, dass die Appendizitis und ihre möglichen Komplikationen, insbesondere die Perforation mit konsekutiver Peritonitis, in allen Gestationsaltern gefährlicher sind als die Allgemeinanästhesie und jegliche chirurgischen Techniken.

Management und Therapieentscheidungen

Es gibt keine randomisierten Studien über das Management nicht-geburtshilflicher Chirurgie in der Schwangerschaft. Eine primäre antibiotische Therapie ist bei unkomplizierter akuter Appendizitis bei nicht-schwangeren Patientinnen ebenso effizient und sicher wie die Appendektomie. Bei schwangeren Frauen ist ein solches Vorgehen nicht allgemein anerkannt. Einige Experten sehen darin eine Gefährdung der Schwangeren, vor allem im Hinblick auf septische Komplikationen bei bereits verzögerter Diagnostik und atypischem Verlauf. Für sie bleibt die Operation die Therapie der ersten Wahl.

Manche Autoren erachten die Appendektomie sogar als großzügiger zu indizieren als bei Nichtschwangeren, um die Perforation und die damit einhergehende Komplikationsgefahr zu vermeiden. Nichtsdestotrotz muss die Operation in der Schwangerschaft unter adäquater antibiotischer Abschirmung erfolgen.

Es gibt vielfältige Bedenken gegenüber einem chirurgischen Eingriff während der Schwangerschaft, darunter die mögliche Teratogenität von Narkotika, das Risiko eines spontanen Aborts oder intrauterinen Fruchttodes, das Risiko vorzeitiger Wehentätigkeit, ein eventuell stärkerer Blutverlust mit konsekutiver Minderversorgung des Feten und die Möglichkeit einer postoperativen Infektion. Es ist allgemein anerkannt, dass Patientinnen rund um chirurgische Eingriffe in der Schwangerschaft immer interdisziplinär betreut werden sollten, was die Bereiche Chirurgie, Anästhesie, Geburtshilfe und Neonatologie umfasst. Dringliche Eingriffe wie eine Appendektomie können und sollen unabhängig vom Gestationsalter durchgeführt werden.

Einfluss des Schwangerschaftsalters auf die Therapieentscheidung

Die Risiken bei operativen Eingriffen sind abhängig vom Schwangerschaftsalter. Im ersten Trimester (embryonale Phase, SSW 4-13) findet die Organogenese statt. Keines der routinemäßig verwendeten Anästhetika oder perioperativen Medikamente gilt als teratogen, sodass die Fehlbildungsrate bei Operationen in der Schwangerschaft nicht erhöht ist. Ein chirurgischer Eingriff im ersten Trimester ist jedoch mit einer etwa 10%igen Rate an spontanen Aborten vergesellschaftet.

Im dritten Trimester (SSW 29-40) muss die Frühgeburtlichkeit erwogen werden. Ab der Schwangerschaftswoche 28+0 kann generell von einer guten kindlichen Prognose ausgegangen werden, ab der Schwangerschaftswoche 34+0 von 100%igem schadensfreiem kindlichem Überleben.

Obwohl die Evidenz schwach ist, sollte für 48 Stunden rund um die Operation eine Tokolyse zur Vermeidung vorzeitiger Wehentätigkeit durchgeführt werden. Die Appendektomie selbst sollte in 15°-Links-Seitenlage zur Vermeidung eines Vena-cava-Kompressions-Syndroms in höheren Schwangerschaftswochen erfolgen. Ein fetales Monitoring ist unmittelbar prä- und postoperativ obligat.

Da die Laparoskopie in der Schwangerschaft mit einer erhöhten Gefahr eines spontanen Aborts oder intrauterinen Fruchttodes einhergeht, sollte eine offene Appendektomie durchgeführt werden. Bei perforierter Appendizitis und fortgeschrittener Schwangerschaft sollte wegen der Gefahr eines intrauterinen Fruchttodes eine gleichzeitige Sectio erwogen werden. Die Gefahren durch Unterlassen von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind als weitaus größer einzustufen als jene durch ein solches Handeln.

Appendizitis nach der Geburt

Eine Appendizitis tritt manchmal während der Schwangerschaft auf, kommt aber unmittelbar nach der Geburt häufiger vor. Da die Appendix mit Fortschreiten der Schwangerschaft im Abdomen aufsteigt, sind Schmerzen und Druckempfindlichkeit nicht an klassischer Stelle im rechten unteren Quadranten lokalisiert; der Schmerz kann leicht und krampfartig sein und schwangerschaftsbedingte Symptome nachahmen. Die Zahl der Leukozyten ist während der Schwangerschaft ebenfalls etwas erhöht, was ein Blutbild weniger nützlich macht als gewöhnlich.

Fortlaufende klinische Beurteilung und Sonographie sind sinnvolle Maßnahmen. Weil die Diagnose oft verzögert gestellt wird, ist die Mortalitätsrate bei rupturierter Appendix in der Schwangerschaft und vor allem post partum erhöht. Daher muss bei Verdacht auf eine Appendizitis ohne Verzögerung eine chirurgische Abklärung angestrebt werden.

Andere chirurgische Indikationen in der Schwangerschaft

Gutartige Ovarialzysten

Gutartige Eierstockzysten sind während der Schwangerschaft häufig. Zysten, die während der ersten 14-16 Schwangerschaftswochen auftreten, sind oft Corpus-luteum-Zysten, die spontan verschwinden. Es kann zur Stieldrehung der Adnexe kommen. Wenn sich die Adnextorsion nicht beheben lässt, kann eine chirurgische Therapie zur Entwindung der Adnexe oder Entfernung erforderlich sein. Nach 12 Wochen sind die Zysten schwer zu ertasten, da die Ovarien zusammen mit dem Uterus aus dem Becken aufsteigen. Ovarialtumoren werden zuerst sonographisch beurteilt. Die endgültige Abklärung wird möglichst bis nach der 14. Schwangerschaftswoche hinausgezögert, außer in bestimmten Situationen wie kontinuierlicher Vergrößerung, Druckempfindlichkeit oder radiologischen Charakteristika eines malignen Tumors.

Gallenblasenerkrankung und Ileus

Gallenblasenerkrankungen treten gelegentlich während der Schwangerschaft auf. Wenn möglich, sollte abwartend behandelt werden; wenn sich das Befinden der Patientinnen nicht bessert, ist eine Operation notwendig.

Ein Ileus während der Schwangerschaft kann eine Darmgangrän mit Peritonitis und mütterliche oder fetale Morbidität oder Mortalität verursachen. Wenn Schwangere Symptome oder Anzeichen eines Ileus und entsprechende Risikofaktoren aufweisen, ist eine umgehende chirurgische Intervention erforderlich.

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