Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen verursachen jährlich Schäden in Milliardenhöhe, die zulasten aller gesetzlich Versicherten gehen. Ihre Mithilfe bei der Aufdeckung solcher Fehlverhaltensweisen ist entscheidend. Wenn Sie einen konkreten Verdacht haben, können Sie diesen gemäß § 197a SGB V bei den von den Krankenkassen eingerichteten "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen" melden. Dort arbeiten hochspezialisierte Ermittlerinnen und Ermittler, die jeder Meldung nachgehen. Die Ermittler aller Krankenkassen kooperieren eng miteinander. Selbstverständlich besteht auch die Möglichkeit, Verdachtsfälle anonym zu melden. Wir danken Ihnen für Ihre aktive Unterstützung!
Erste Abrechnung der Hebamme wirft Fragen auf
Eine privatversicherte Person erhielt nach dem ersten Vorgespräch mit ihrer Hebamme eine Abrechnung, die Unstimmigkeiten aufwies. Die Hebamme berechnete über 80 Euro für dieses Erstgespräch und kreuzte fälschlicherweise "Hilfe bei Beschwerden" anstelle des tatsächlichen Beratungsgesprächs an. Zudem wurde Wegegeld abgerechnet, obwohl das Treffen in der Praxis der Hebamme stattfand, sowie eine "Materialpauschale", die als fragwürdig empfunden wurde.
Die betroffene Person war unsicher, wie sie mit dieser Situation umgehen sollte, da sie befürchtete, durch eine direkte Ansprache das Verhältnis zur Hebamme zu belasten und möglicherweise eine neue Hebamme suchen zu müssen. Die Krankenkasse würde die Kosten zwar erstatten, aber die Person empfand die Abrechnung als nicht korrekt.
Unsicherheit und die Angst vor Konsequenzen
Die Sorge, eine neue Hebamme suchen zu müssen, die möglicherweise nicht von der Krankenkasse übernommen wird, da Leistungen nur einmal abgerechnet werden können, war präsent. Die Schwangerschaft befand sich mit 7+1 Wochen noch in einem frühen Stadium, was die Suche nach einer neuen Hebamme potenziell erleichterte.
Andere privatversicherte Frauen berichteten, dass sie in ihren vorherigen Schwangerschaften keine derartigen Rechnungen erhalten hatten und ihre Abrechnungen stets korrekt waren. Es wurde geraten, die Hebamme höflich auf die Unstimmigkeiten anzusprechen, indem man um eine Erklärung der Rechnung bittet, da man als Erstgebärende nicht alles verstehe. Dies würde der Hebamme die Möglichkeit geben, den Fehler selbst zu erkennen.
Was Hebammen nicht abrechnen dürfen
Hebammen sind wichtige Ansprechpartnerinnen für Schwangere, junge Mütter und deren Familien. Es gibt jedoch klare Richtlinien, welche Leistungen sie mit den Krankenkassen abrechnen dürfen. Nicht alles, was eine Hebamme möchte, kann sie abrechnen.
Verbotene Abrechnungspraktiken
- Kurskautionen: Hebammen dürfen keine Vorauszahlungen für Kurse von Frauen verlangen, die mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Bei Selbstzahler-Kursen ist dies erlaubt. Kautionen stellen eine unzumutbare Hürde dar.
- Eigens bestimmte Anfahrtspauschale: Eine zusätzliche Entschädigung für den Weg zur Betreuung darf nicht berechnet werden. Dienstleistungen, die mit Krankenkassen abgerechnet werden, dürfen nicht mit Extragebühren versehen werden.
- Energiepauschale bei Krankenkassenkursen: Hebammen dürfen keine zusätzliche Entschädigung für die Durchführung von Kursen verlangen, die von den Krankenkassen bezahlt werden.
- Extrakosten auf Krankenkassenkurse: Zusätzliche Gebühren für Kurse, die von den Krankenkassen bezahlt werden, sind nicht zulässig.
- Nachträgliche Eintragung der Besuchszeit: Die Besuchszeit darf nicht nachträglich aufgeschrieben werden, nachdem die Betreuung unterschrieben hat.
- Blind unterschreiben lassen: Hebammen dürfen die Betreuten nicht zwingen, die Unterschrift ohne vorherige Kenntnis der Leistungen zu geben.
- Abrechnung von Einzelfahrten bei Tourfahrten: Es dürfen nicht Einzelfahrten abgerechnet werden, wenn die Hebamme eine Tour fährt.
- Volles Kontingent von Beratung via Kommunikationsmedium: Die Leistungen dürfen nur für die tatsächlich in Anspruch genommenen Beratungskontakte abgerechnet werden, nicht für mehr, als tatsächlich stattgefunden hat.
- Bearbeitungsgebühr für Anmeldung: Eine Verwaltungsgebühr für die Annahme von Betreuungen ist nicht zulässig.
- Beikostberatung/Gespräche ohne medizinischen Grund: Die Abrechnung von Beikostberatung oder Gesprächen mit den Krankenkassen ohne medizinischen Grund stellt Abrechnungsbetrug dar.
Umgang mit fehlerhaften Abrechnungen
Es ist essenziell, dass Sie Ihre Abrechnungen regelmäßig kontrollieren und prüfen, ob alle Leistungen korrekt und vollständig erfasst wurden. Dies hilft, Fehler und Unstimmigkeiten zu vermeiden, die später zu Problemen führen könnten.
Rechtliche Grundlagen und Beratung
Hebammen sollten sich stets über die aktuellen rechtlichen Grundlagen und Bestimmungen informieren, die für die Abrechnung von Hebammenleistungen gelten, einschließlich des Vertragsverhältnisses mit den Krankenkassen. Bei Unsicherheiten bezüglich der Abrechenbarkeit einer Leistung ist es ratsam, sich an den Berufsverband oder einen Rechtsanwalt für Medizinrecht zu wenden.
Die Teilnahme an Fortbildungen kann ebenfalls helfen, sich über aktuelle Entwicklungen und Änderungen im Bereich der Hebammenarbeit zu informieren und zu lernen, wie Leistungen korrekt abgerechnet werden. Auch neue Gesetze und Verordnungen sind relevant.
Konsequenzen bei vorsätzlicher Falschabrechnung
Rechnet eine Hebamme vorsätzlich und wiederholt falsch ab, kann dies bereits bei geringer Schadenssumme zum Entzug der Berufserlaubnis führen. Täuscht eine Hebamme die abrechnende Krankenkasse bewusst und rechnet mehr Leistungen ab, als tatsächlich erbracht wurden, drohen der Entzug der Berufserlaubnis oder sogar eine Freiheitsstrafe.
Therapiefreiheit und Patientenrechte – Der Krankheit begegnen
Der Fall einer überhöhten Rechnung
Eine Hebamme stellte eine Rechnung über 2600 Euro aus. Laut Abrechnung war sie nach der Geburt täglich zweimal vor Ort, tatsächlich jedoch nur 2-3 Mal pro Woche. Kurz vor Ende der Betreuung wurde der Patientin ein Zettel mit Terminen zur Unterschrift vorgelegt, auf dem lediglich das Datum ohne Leistung und Uhrzeiten vermerkt waren. Dies wurde als moralisch fragwürdig empfunden.
Die Hebamme reagierte nicht auf schriftliche Anfragen zur Klärung der Rechnung. Die 2600 Euro umfassten die Vor- und Nachsorge, was etwa 14 Terminen entsprach. Es wurde darauf hingewiesen, dass das blinde Unterschreiben eines Blankozettels ein Fehler war. Üblicherweise wird auf einem Regiezettel für jeden Tag und jede Leistung separat die Anwesenheit und Leistung vermerkt, die dann vom Patienten abgezeichnet wird.
Versicherungsbetrug und mögliche Lösungswege
Die Praxis, blanko zu unterschreiben, wurde als nicht üblich und als Versicherungsbetrug eingestuft. Es wurde empfohlen, vor dem Einreichen der Rechnung das Gespräch mit der Hebamme zu suchen und mit einer Meldung bei der zuständigen Kammer zu drohen, um eine korrigierte Rechnung zu erwirken. Falls die Krankenkasse oder Beihilfe Rückfragen hat, muss sich die Hebamme rechtfertigen.
Es wurde die Möglichkeit erörtert, dass die Hebamme versucht, "Dreistigkeit siegt" anzuwenden. Sollte die Hebamme die Abrechnung plausibel erklären können, liegt es in ihrer Verantwortung. Dennoch wird geraten, vor der Erstattung das Gespräch zu suchen, um nicht auf Mehrkosten sitzen zu bleiben.
Unterschiede bei PKV und Beihilfe
Bei privatversicherten Patienten, insbesondere bei solchen mit einem Beihilfe-Comfort-Tarif, können Lücken durch diesen abgedeckt werden, falls die Beihilfe Kürzungen vornimmt und die Hebamme die Mehrkosten nicht plausibel erklären kann. Andernfalls bleiben die Mehrkosten beim Patienten. Die Beihilfe leistet zwar mehr als die GKV, kann aber auch Leistungen kürzen, die als unplausibel erachtet werden.
Es wurde betont, dass die Hebamme dringend das Gespräch suchen sollte, um die Unstimmigkeiten zu klären. Angesichts der Tatsache, dass die Hebamme im Wochenbett in den ersten 10 Tagen täglich und danach noch mehrmals pro Woche vor Ort war, erscheint die Abrechnung von 2600 Euro für 14 Termine überhöht und bedarf der Nachfrage.