Der Protein-S-Mangel ist eine seltene, aber potenziell schwerwiegende Bluterkrankung, die eine entscheidende Rolle bei der Regulierung der Blutgerinnung spielt. Dieser Zustand kann zu einem erhöhten Risiko für die Bildung abnormaler Blutgerinnsel, bekannt als Thrombosen, führen, die schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben können. Das Verständnis des Protein-S-Mangels ist für eine frühzeitige Diagnose und eine wirksame Behandlung unerlässlich, da es dazu beitragen kann, lebensbedrohliche Komplikationen wie tiefe Venenthrombose (TVT) und Lungenembolie (LE) zu verhindern.
Protein S ist ein Vitamin-K-abhängiges Plasmaprotein, das eine wichtige Rolle bei der Regulierung der Blutgerinnung spielt. Es wirkt als Kofaktor für aktiviertes Protein C, das die Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa inaktiviert und so eine übermäßige Gerinnselbildung verhindert. Nur die freie Form von Protein S hat Kofaktor-Funktion für Protein C. Protein S liegt im Plasma nur zu 40 % in freier Form vor und ist zu 60 % an einen Inhibitor des Komplementsystems (C4b-binding-Protein) gebunden. Nur die freie Form von Protein S hat Kofaktor-Funktion für Protein C.
Obwohl Protein-S-Mangel primär eine genetische Erkrankung ist, können bestimmte Umweltfaktoren das Thromboserisiko bei Betroffenen erhöhen. Beispielsweise können Infektionen, die zu Entzündungen führen, die Wahrscheinlichkeit der Blutgerinnung erhöhen. Protein-S-Mangel kann autosomal-dominant vererbt werden, das heißt, nur eine Kopie des mutierten Gens eines betroffenen Elternteils kann die Erkrankung auslösen. Der angeborene Protein S-Mangel wird autosomal-rezessiv in über 130 Mutationen im Protein S-Gen vererbt. Die Prävalenz liegt bei 0,7 - 2,3 %.
Lebensstil und Ernährungsfaktoren verursachen zwar nicht direkt einen Protein-S-Mangel, können aber das allgemeine Thromboserisiko beeinflussen.
Arten des Protein-S-Mangels
Es gibt drei klinisch-chemische Formen des Protein-S-Mangels:
- Typ I: Vermindertes, aber funktionell normales Protein S; resultiert in einem Mangel an gesamtem und freiem Protein S.
- Typ II: Qualitativer Mangel mit normalen Konzentrationen des freien und gesamten Proteins S.
- Typ III: Die Konzentration von freiem Protein S und damit auch die Aktivität des Protein S sind verringert. Das gesamte Protein S ist normal.
Diagnose und Messung von Protein S
Zur Diagnose eines Protein-S-Mangels sollte das Protein S mehrfach bestimmt werden. Es ist wichtig, eine zweimalige Zentrifugation des Plasmas zur Entfernung der Plättchen durchzuführen, da in plättchenhaltigem Plasma falsch niedrige Werte möglich sind:
- Citratplasma 10 min bei 3.000 - 3.300 x g zentrifugieren, Überstand in ein neues Röhrchen ohne Zusätze überführen.
Wegen der vielen methodischen und physiologischen Einflussmöglichkeiten auf die Messung von Protein S sollte ein einmalig erniedrigter Protein S-Befund nicht gleich als Protein S-Mangel interpretiert, sondern bestätigt werden.
Protein-S-Mangel in der Schwangerschaft
Die Schwangerschaft und die Zeit des Wochenbetts beeinflussen das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) bei jeder Frau. Protein-S-Mangel erhöht das Risiko einer Thrombose. Ein Protein-S-Mangel kann auch bei Patientinnen auftreten, die eine Östrogen-Substitutionstherapie oder Kontrazeption anwenden, sowie während der Schwangerschaft aufgrund des Einflusses von Östrogen auf den freien Protein-S-Spiegel. Östrogen erhöht das C4-bindende Protein, das an freies Protein S bindet und dessen Spiegel senkt. Entzündungen führen über einen ähnlichen Mechanismus zu einer verminderten Protein-S-Aktivität.
Die Optionen zur medikamentösen Thromboseprophylaxe und Therapie der VTE sind in der Schwangerschaft und bei stillenden Frauen limitiert. Schwangere mit Protein-S-Mangel werden häufig konsiliarisch betreut, insbesondere bei einem schwerwiegenden oder speziellen Risikoprofil. Die Prävalenz des partiellen Protein S-Mangels (heterozygote Individuen) in der Allgemeinbevölkerung wird auf 0,16% - 0,21% geschätzt. Die Prävalenz des schweren Protein S-Mangels (homozygote oder compound-heterozygote Individuen) ist nicht bekannt, ist aber wahrscheinlich der geschätzten Prävalenz des schweren Protein C-Mangels, 1:500.000, vergleichbar.
Symptome und Komplikationen
Bei Personen mit Protein-S-Mangel treten möglicherweise erst Symptome auf, wenn eine Thrombose auftritt. Symptome entstehen häufig durch thrombotische Ereignisse und umfassen Schwellungen, Schmerzen und Rötungen im betroffenen Bereich. Der schwere Protein S-Mangel wird wenige Stunden bis Tage nach der Geburt mit Purpura fulminans oder massiven venösen Thrombosen manifest. Die Purpura fulminans ist eine lebensbedrohliche Situation mit ausgiebiger Blutgerinnung und Gewebsnekrosen im ganzen Körper. Ein mögliches Symptom ist die Frühgeborenen-Retinopathie.
Die häufigste Manifestation der Krankheit ist die tiefe Venenthrombose der unteren Gliedmaßen mit oder ohne Lungenembolie. Ohne Behandlung kann ein unbehandelter Protein-S-Mangel zu schweren gesundheitlichen Komplikationen führen.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Behandlung eines Protein-S-Mangels konzentriert sich in erster Linie auf die Vorbeugung thrombotischer Ereignisse. Die Behandlung des Protein-S-Mangels mit venöser Thrombose ist mit einer Ausnahme identisch mit der Behandlung des Protein-C-Mangels. Thrombosen werden mit Antikoagulantien (Heparin, Phenprocoumon) behandelt. Auf das Risiko Cumarin-induzierter Hautnekrosen muss geachtet werden.
Bei Frauen mit einem schwerwiegenden Protein-S-Mangel kann eine tägliche Heparin-Injektion während der Schwangerschaft notwendig sein. Die Dauer der Behandlung wird individuell festgelegt und kann bis zum Ende der Schwangerschaft oder sogar darüber hinaus erfolgen. Bei Frauen mit einem isolierten Protein-S-Mangel ohne weitere Risikofaktoren sind möglicherweise keine blutverdünnenden Maßnahmen vorgesehen, da dies einem niedrigen Risiko entspricht.
Prognose
Die Prognose für Personen mit Protein-S-Mangel hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Schwere des Mangels, dem Vorhandensein anderer Risikofaktoren und der Therapietreue. Eine frühzeitige Diagnose und die Einhaltung der Therapie sind entscheidend für die langfristige Prognose von Menschen mit Protein-S-Mangel. Heterozygote Individuen bleiben meist bis in das Erwachsenenalter hinein ohne Symptome. Risikofaktoren für thrombotische Episoden sind vor allem chirurgische Eingriffe, Schwangerschaft und Immobilisierung. Heterozygote Patienten haben eine gute Prognose. Bei adäquater Therapie und Überwachung ist das Risiko thromboembolischer Insulte erheblich reduziert.
Der homozygote oder compound-heterozygote Protein-S-Mangel kann eine schwere Prognose haben. Für die initiale Therapie der neonatalen Purpura fulminans ist die Anwendung von Protein C-Konzentrat oder frisch gefrorenem Plasma unerlässlich. Ggf. müssen Thromben chirurgisch reziert werden.
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