Pethidin (Dolantin®) in der Geburtshilfe: Anwendung, Risiken und Alternativen

Pethidin, bekannt unter dem Handelsnamen Dolantin®, ist ein stark wirksames opioides Schmerzmittel, das zur Behandlung starker bis sehr starker Schmerzen eingesetzt wird. In der Geburtshilfe gehört es zu den am häufigsten angewendeten Opioiden, obwohl seine Popularität in den letzten Jahren nachgelassen hat. Dies liegt an einer Reihe nachteiliger Nebenwirkungen, die sowohl die Mutter als auch das Neugeborene betreffen können.

Anwendung von Pethidin in der Geburtshilfe

Pethidin wird zur Schmerzlinderung während der Geburt eingesetzt, insbesondere bei starken Wehenschmerzen. Es wirkt analgetisch, spasmolytisch, antitussiv, sedierend und atemdepressiv. Die Anwendung erfolgt typischerweise intramuskulär (i.m.) oder intravenös (i.v.).

Dosierung und Verabreichung

• Erwachsene: Die übliche Einzeldosis beträgt 25-150 mg i.v. oder s.c. Die Tageshöchstdosis sollte 500 mg nicht überschreiten. Die Dosis kann im Abstand von 3-6 Stunden wiederholt werden.
• Art der Anwendung: Vorwiegend i.m. in einen möglichst großen Muskel. I.v. Injektionen sollten langsam über 1-2 Minuten verabreicht werden.

Es gibt keine systematischen Untersuchungen zur Anwendung von Pethidin im ersten Trimenon der Schwangerschaft. Eine chronische Anwendung während der gesamten Schwangerschaft sollte vermieden werden, da sie beim Kind zur Gewöhnung und nach der Geburt zu Entzugserscheinungen führen kann. Einzelne Gaben ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel sind möglich, wenn der Arzt sie für unumgänglich hält. Während der Geburt kann Pethidin zur Schmerzstillung gegeben werden, aber nur als intramuskuläre Injektion in der niedrigstmöglichen Dosis. Pethidin vermindert nicht die zur Geburt nötige Zusammenziehung der Gebärmutter, kann aber dosis- und zeitabhängig den Mutterkuchen durchdringen.

Risiken und Nebenwirkungen von Pethidin

Pethidin birgt verschiedene Risiken und Nebenwirkungen, die bei der Anwendung in der Geburtshilfe berücksichtigt werden müssen.

Nebenwirkungen bei der Mutter

• Häufig: Verwirrtheit, Stimmungsveränderungen (meist gehobene Stimmung, gelegentlich Dysphorie), Veränderungen der kognitiven und sensorischen Leistungsfähigkeit (z. B. hinsichtlich des Entscheidungsverhaltens sowie Wahrnehmungsstörungen), Erregungszustände, Wahnvorstellungen, Halluzinationen; Sedierung, Schwindel; Atemdepression.
• Häufigkeit nicht bekannt: Überempfindlichkeitsreaktionen (Anaphylaxie, u. U. bis zum lebensbedrohlichen Schock), Hypotension und/oder Tachykardie, Flush, Schwitzen und Pruritus infolge Histaminfreisetzung; Orientierungslosigkeit, Delirium, Arzneimittelabhängigkeit, Entzugssyndrom; Tremor, unwillkürliche Muskelbewegungen, Krampfanfälle (insbes. bei höherer Dosierung, eingeschränkter Nierenfunktion und [z. B. medikamentös bedingter] erhöhter Krampfbereitschaft); Miosis (v. a. nach rascher i.v. Applikation); Myokardinfarkt (im Rahmen eines Kounis-Syndroms), Tachykardie, Bradykardie; hypotensive Kreislaufreaktionen; Bronchospasmus, Singultus (jeweils v. a. nach rascher i.v. Applikation); Übelkeit, Erbrechen (jeweils v. a. nach rascher i.v. Applikation), Obstipation (aufgrund einer Tonuserhöhung der glatten Muskulatur im GIT insbes. bei längerer Anwendung), trockener Mund; Kontraktion der Gallenwege; Miktionsbeschwerden wie Harnretention (aufgrund einer Tonuserhöhung der glatten Muskulatur im Harnwegsbereich insbes. bei längerer Anwendung); Tachyphylaxie, Schmerzen an der Injektionsstelle, bei i.v. Injektion Hautrötung und Quaddelbildung (Urtikaria) entlang der betroffenen Vene, bei i.m. Anwendung Schmerzen an der Injektionsstelle.

Nebenwirkungen beim Neugeborenen

Pethidin und sein Metabolit Norpethidin gehen in die Muttermilch über und passieren die Plazentaschranke. Bei Neugeborenen können höhere Serumspiegel als bei der Mutter erreicht werden, insbesondere wenn Pethidin unter der Geburt angewendet wurde. Die Eliminationshalbwertszeit ist beim Neugeborenen verlängert, was insbesondere für den neurotoxischen Metaboliten Norpethidin gilt. Wiederholte Dosen können zu neonatalen Nebenwirkungen wie metabolischer Azidose, Atemdepression, Schläfrigkeit führen. Ein erhöhtes Risiko hierfür besteht bei Frühgeborenen. Nach Gabe von Pethidin zur Geburt kann es daher beim Neugeborenen zu Atemproblemen kommen. Das Neugeborene ist deshalb so lange ärztlich zu überwachen, bis keine wesentliche Beeinträchtigung der Atmung mehr zu erwarten ist (mindestens für sechs Stunden). Bei starken oder zu lang andauernden Atemproblemen wird der Arzt dem Neugeborenen ein Gegenmittel wie Naloxon geben. Pethidin kann auch in den ersten Tagen nach der Geburt Schläfrigkeit beim Kind verursachen und so das Stillen erschweren. Bei wiederholter Verabreichung von Pethidin unter der Geburt muss beim Neugeborenen mit einer Atemdepression und länger anhaltenden Anpassungsstörungen, bei regelmäßiger Anwendung oder Abusus auch mit schweren Entzugserscheinungen gerechnet werden.

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Pethidin kann Wechselwirkungen mit verschiedenen anderen Medikamenten eingehen, was die Risiken und Nebenwirkungen erhöhen kann:

• MAO-Hemmer: Lebensbedrohliche Wechselwirkungen auf ZNS, Atmungs- und Kreislauffunktion wurden beobachtet; Serotonin-Syndrom mit Unruhe, Hyperthermie, Diarrhoe, Tachykardie, Schwitzen, Tremor und Bewusstseinsstörungen und ein Syndrom, ähnlich dem einer Opioid-Überdosierung, mit Koma, schwerer Atemdepression und Hypotension wurden berichtet.
• Zentraldämpfende Arzneimittel (z.B. Barbiturate, Benzodiazepine): Verminderter Bewusstseinszustand oder Atemdepression möglich. Das Risiko von Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod kann erhöht sein.
• Alkohol: Erhöhtes Risiko von Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod.
• Ritonavir: Erhöhte Plasmakonzentrationen des Metaboliten Norpethidin möglich.
• Phenytoin: Verstärkter hepatischer Metabolismus von Pethidin möglich.
• Cimetidin: Clearance und Verteilungsvolumen von Pethidin sowie die Bildung des Metaboliten Norpethidin können reduziert werden.
• Phenotiazine: Erhöhtes Risiko einer Hypotension.
• Phenobarbital: Erhöhte Pethidin-Verstoffwechselung; erhöhtes Nebenwirkungsrisiko möglich.
• Pentazocin, Nalbuphin und Buprenorphin: Reduzierter analgetischer Effekt und Entzugssymptomen möglich.

Gegenanzeigen und Vorsichtsmaßnahmen

Pethidin darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Einnahme von MAO-Hemmern (gegen Depressionen) während der letzten 14 Tage
• Abhängigkeit von Opioiden oder anderen Stoffen (z. B. Alkohol, Arzneimittel); Bewusstseinsstörungen
• Störungen des Atemzentrums und der Atemfunktion oder Krankheitszustände, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermieden werden muss
• Schädelhirnverletzungen oder erhöhter Hirndruck
• Hypotension, Hypovolämie
• Epileptischen Anfällen in der Vorgeschichte

Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen (z. B. Leberzirrhose), Nierenfunktionsstörungen, Hypo- oder Hyperthyreose, Nebennierenrindeninsuffizienz (z. B. Morbus Addison), supraventrikulärer Tachykardie, Patienten mit Erkrankungen der Prostata (z. B. Prostatahypertrophie) und Urethra (z. B. Harnröhrenverengung) sowie bei älteren Patienten.

Während der Behandlung mit Pethidin darf auf keinen Fall Alkohol konsumiert werden. Bei wiederholter Gabe des Medikaments kann es zu physischer und/oder psychischer Abhängigkeit kommen. Das Reaktionsvermögen wird durch diesen Wirkstoff derart beeinträchtigt, dass die aktive Teilnahme am Straßenverkehr und das Führen von Maschinen gefährlich sind.

Alternativen zur Pethidin-Anwendung in der Geburtshilfe

Aufgrund der genannten Risiken und Nebenwirkungen werden in der modernen Geburtshilfe zunehmend Alternativen zu Pethidin eingesetzt.

Regionale Anästhesien (RA)

Regionale Anästhesien, insbesondere die Periduralanästhesie (PDA), gelten als Goldstandard für die Schmerzlinderung während der Geburt. Sie bieten eine deutlich stärkere Schmerzlinderung als parenterale Opioide. Die PDA wird über einen Katheter im Wirbelkanal verabreicht und kann bei Bedarf nachdosiert werden. Sie gilt als sicher und hat praktisch keine gravierenden Nebenwirkungen. Die weitverbreitete Meinung, dass die PDA den Geburtsverlauf verzögert, ist laut aktuellen Erkenntnissen falsch. Gelegentliche Schwierigkeiten beim Pressen können durch Anpassung der Dosis behoben werden.

Andere Opioide

Neben Pethidin werden in der Geburtshilfe auch andere Opioide wie Meptazinol und Tramadol eingesetzt. Meptazinol wird als intravenöse oder intramuskuläre Gabe verabreicht, wobei die intravenöse Gabe etabliert ist. Tramadol kann als Spritze in die Vene, in Tropfenform oder als Zäpfchen verabreicht werden und beeinflusst die Kontraktionsfähigkeit des Uterus nicht. Beim Neugeborenen können jedoch auch hier Veränderungen der Atemfrequenz auftreten, die aber in der Regel klinisch nicht relevant sind.

Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)

Die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mit Medikamenten wie Remifentanil (Ultiva) ermöglicht es der Gebärenden, die Schmerzmittelzufuhr über eine Dosierpumpe selbst zu steuern. Studien deuten darauf hin, dass Remifentanil im Vergleich zu Pethidin den Bedarf an Epiduralanästhesie senken kann. Allerdings kann Remifentanil auch zu einer niedrigeren Sauerstoffsättigung bei der Mutter führen, was weitere Untersuchungen erfordert.

Krampflösende Medikamente und Beruhigungsmittel

Krampflösende Medikamente wie Buscopan® können gegen Verspannungen helfen, sind aber nicht immer sehr wirksam. Beruhigungsmittel wie Benzodiazepine werden heute seltener eingesetzt, da sie zu lange wirken können.

Fazit zur Pethidin-Anwendung

Obwohl Pethidin (Dolantin®) eine Option zur Schmerzlinderung in der Geburtshilfe darstellt, stellen seine potenziellen Nebenwirkungen für Mutter und Kind sowie die zahlreichen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eine Herausforderung dar. Regionale Anästhesien wie die PDA sowie neuere Opioid-Analgetika und PCA-Methoden bieten oft sicherere und effektivere Alternativen zur Schmerzbewältigung während der Geburt.

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