Der Geburtsprozess ist von ausgeprägten physiologischen Veränderungen begleitet, die dazu führen können, dass Krankheiten, die während des intrauterinen Lebens keine Probleme bereitet haben, erstmals in Erscheinung treten. Aus diesem Grund sollte bei jeder Geburt ein Kliniker mit Kenntnissen in neonataler Reanimation anwesend sein. Das Gestationsalter und die Wachstumsparameter helfen dabei, das Risiko einer neonatalen Pathologie zu identifizieren.
Erste Stabilisierungsmaßnahmen und Sauerstofftherapie
Die ersten Stabilisierungsmaßnahmen umfassen leichte taktile Stimulation, Kopfpositionierung und Absaugen von Mund und Nase. Bei Bedarf können diese Maßnahmen durch zusätzliche Sauerstoffgabe, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), nichtinvasive oder nasale intermittierende Überdruckbeatmung (NIV) über Nasenkanülen oder eine Nasenmaske, die an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist, ergänzt werden. Eine Beatmung über ein T-Stück-Beatmungsbeutel, Beutel und Maske oder ein Beatmungsgerät nach Intubation ist ebenfalls möglich.
Neugeborene, die auf keine der genannten Maßnahmen ansprechen, benötigen eine sorgfältige kardiale Untersuchung zum Ausschluss angeborener kardiopulmonaler Anomalien. In solchen Fällen kann eine Behandlung mit hochfrequenter, oszillatorischer Beatmung, Stickoxid oder extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) erforderlich sein.
Die Sauerstoffgabe für Neugeborene kann über eine Nasenkanüle oder eine Gesichtsmaske erfolgen. Die Sauerstoffkonzentration sollte so eingestellt werden, dass nach 10 Minuten Lebenszeit während der Neugeborenen-Reanimation eine Sauerstoffsättigung von 85 bis 95% erreicht wird. In den ersten Lebensminuten ist mit einer niedrigeren Sauerstoffsättigung zu rechnen, die sich mit abnehmendem Lungengefäßwiderstand und zunehmendem Lungenblutfluss verbessert.
Nach der initialen Reanimation kann Sauerstoff verabreicht werden, um einen PaO2 von 50 bis 70 mmHg bei Frühgeborenen und 50 bis 80 mmHg bei Termingeborenen oder eine Sauerstoffsättigung von 90 bis 94% bei Frühgeborenen und 92 bis 96% bei Termingeborenen zu erreichen. Ein niedriger PaO2-Wert bei Säuglingen sorgt für eine fast vollständige Sättigung des Hämoglobins, da das fetale Hämoglobin eine höhere Affinität für Sauerstoff hat. Die Aufrechterhaltung eines höheren PaO2-Wertes erhöht das Risiko einer Retinopathia praematurorum und bronchopulmonalen Dysplasie.
Es ist wichtig, dass der verabreichte Sauerstoff angefeuchtet und angewärmt (36-37° C) wird, um Auskühlung, Austrocknung der Sekrete und Bronchospasmus zu verhindern. Bei Neugeborenen, die einen Anteil an inspiriertem Sauerstoff (FiO2) von ≥ 40% benötigen, wird ein arterieller Umbilikalkatheter zur Messung der Blutgase gelegt. Wenn dies nicht möglich ist, kann ein perkutaner Radialarterienkatheter verwendet werden, sofern ein Allen-Test die Angemessenheit des Kollateralkreislaufs bestätigt.
Nichtinvasive Atemunterstützung: CPAP und NIV
Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Bei CPAP wird ein konstanter positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) während des gesamten Atemzyklus aufrechterhalten, üblicherweise zwischen 5 und 7 cm H2O, ohne zusätzliche inspiratorische Druckunterstützung. Dieser Druck hält die Alveolen offen und verbessert die Oxygenierung, indem er Atelektasen und die dadurch verursachte Shunt-Menge reduziert, während das Kind spontan atmet. CPAP kann über Nasenkanülen, Masken oder verschiedene Geräte zur Druckerzeugung verabreicht werden. Auch über einen Endotrachealtubus mit einem konventionellen Beatmungsgerät ist dies möglich, indem die Atemfrequenz auf null eingestellt wird.
Bubble CPAP ist eine kostengünstige CPAP-Methode, bei der das Ausströmrohr in Wasser eingetaucht wird, um einen exspiratorischen Widerstand zu erzeugen. CPAP ist indiziert, wenn ein FiO2 ≥ 40% benötigt wird, um eine akzeptable Sättigung mit einem PaO2 von 50-70 mmHg bei Säuglingen mit Atemnot zu erreichen, und dies nur für eine begrenzte Zeit (z. B. bei Atelektasen, leichtem Atemnotsyndrom, Lungenödem). CPAP kann eine mechanische Beatmung verhindern.
Häufige Komplikationen der nasalen CPAP sind Magenblähung, Aspiration, Pneumothorax und nasale Druckverletzungen. Eine zunehmende Notwendigkeit von FiO2 und/oder PEEP kann ein Hinweis auf eine erforderliche Intubation sein.
Nichtinvasive Beatmung (NIV)
NIV liefert positive Druckbeatmung über Nasenkanülen oder eine Nasenmaske, die an ein Beatmungsgerät angeschlossen ist. Sie kann synchronisiert (ausgelöst durch die Inspirationsanstrengung des Kindes) oder unsynchronisiert sein und eine Backup-Atemfrequenz bereitstellen, um die Spontanatmung zu unterstützen. Der Spitzendruck kann dabei auf gewünschte Grenzen eingestellt werden.
NIV ist besonders nützlich bei Patienten mit Apnoe, zur Erleichterung der Extubation und zur Vorbeugung von Atelektasen. Diese Form der Atemunterstützung hat sich als wirksamer erwiesen als nasales CPAP, um das Auftreten von Extubationsversagen und die Notwendigkeit einer Reintubation bei Säuglingen zu verringern, die nach der 28. Schwangerschaftswoche geboren wurden, und kann möglicherweise die Entwicklung einer chronischen Lungenerkrankung reduzieren, ohne jedoch die Mortalität zu beeinflussen.
Mechanische Beatmung bei Neugeborenen
Für die mechanische Beatmung sind Endotrachealtuben (ETT) erforderlich, die auch zur Verabreichung von Surfactant verwendet werden können. Die Intubation ist sicherer, wenn während des Eingriffs Sauerstoff zugeführt wird. Die orotracheale Intubation wird der nasotrachealen Intubation vorgezogen.
Die Spitze des Endotrachealtubus sollte im Thorax-Röntgenbild etwa auf halbem Weg zwischen den Schlüsselbeinen und der Carina liegen. Bei Unsicherheit bezüglich Lage oder Durchgängigkeit sollte der Tubus entfernt und das Kind bis zur Einführung eines neuen Tubus unterstützt werden. Ein CO2-Detektor hilft, die korrekte Platzierung in den Atemwegen zu bestätigen. Bei plötzlicher Verschlechterung der Beatmungssituation muss der Tubus sofort auf Lage und Durchgängigkeit überprüft werden.
Beatmungsgeräte können das Atemgas entweder mit einem vorgegebenen Druck oder einem vorgegebenen Volumen applizieren. Gängige Beatmungsmodi umfassen:
- Synchronisierte intermittierende obligatorische Beatmung (SIMV): Das Beatmungsgerät gibt eine festgelegte Anzahl von Atemzügen mit festem Druck oder Volumen ab, synchronisiert mit den Spontanatmungen des Patienten.
- Unterstützte Beatmung (AC): Das Beatmungsgerät gibt bei jeder Einatmung des Patienten einen Atemzug mit einem bestimmten Volumen oder Druck ab. Eine Reservefrequenz wird für den Fall unzureichender Spontanatmung eingestellt.
- Volumenkontrollierte (V/C) Beatmung: Nützlich für größere Säuglinge mit variabler Lungen-Compliance oder Resistance, da ein festgelegtes Gasvolumen pro Atemzug die Ventilation sicherstellt.
Hochfrequente oszillierende Beatmung (HFOV) mit 400 bis 900 Atemzügen pro Minute bei einem festgelegten mittleren Atemwegsdruck kann bei Säuglingen eingesetzt werden, insbesondere bei extrem Frühgeborenen (< 28 Schwangerschaftswochen), um chronische Lungenerkrankungen zu reduzieren, sowie bei Säuglingen mit Luftleckagen, ausgedehnter Atelektase oder Lungenödem. HFOV sorgt für einen konstanten mittleren Atemwegsdruck (MAP) ohne Spitzenwerte beim inspiratorischen Spitzendruck (PIP).
Die anfänglichen Beatmungseinstellungen basieren auf dem Schweregrad der Ateminsuffizienz, dem Gestationsalter und den Grunderkrankungen. Bei der konventionellen Beatmung umfassen die Einstellungen den Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs (FiO2), die Inspirationszeit (IT) und Expirationszeit sowie die Atemfrequenz. Bei der druckgesteuerten Beatmung werden PIP und PEEP anhand von Faktoren wie Lungen-Compliance eingestellt und angepasst. Bei der volumenkontrollierten Beatmung wird das Tidalvolumen (TV) zunächst anhand des Gewichts des Säuglings eingestellt und dann angepasst, wobei ein TV von 4 bis 6 ml/kg angestrebt wird.
Spezialisierte Zentren und Versorgungsansätze
Heidelberg ist ein Level 1 Zentrum, ein Haus der Maximalversorgung, das auch die Versorgung von sehr kleinen Frühgeborenen auf seiner Neonatologie ermöglicht. Das Zentrum versorgt Kinder ab der 22+0 Schwangerschaftswoche und begleitet jährlich etwa 500 Frühgeborene, darunter mehr als 100 vor der 30. Schwangerschaftswoche Geborene. Frühgeborene kommen oft per Kaiserschnitt zur Welt, und in Heidelberg wird ein besonderes Konzept verfolgt, bei dem das Kind nach der Entwicklung aus dem Bauch direkt am OP-Tisch versorgt wird, um die Nähe zur Mutter zu erhalten.
Das Zentrum zeichnet sich durch ein einzigartiges Pflegekonzept, langjährige Erfahrung, wissenschaftlich fundiertes Arbeiten und modernste Technik aus. Dank der vorgeburtlichen Diagnostik können Erkrankungen oft schon im Mutterleib erkannt und die Behandlung geplant werden. Es werden alle Spektren neonatologischer Erkrankungen behandelt, unter Einbindung weiterer Fachgebiete wie Kinderkardiologie und Kinderchirurgie. Ein besonderer Fokus liegt auf Neugeborenen mit Fehlbildungen und angeborenen Stoffwechselkrankheiten.
Das Zentrum betreut auch Schwangere mit Infektionen, die Auswirkungen auf das ungeborene Kind haben können, wie z.B. Cytomegalieinfektion (CMV) oder Toxoplasmose. Für Frühgeborene unter 28 Schwangerschaftswochen und unter 1000 g wird oft bereits direkt nach der Geburt eine Atemunterstützung gegeben, um eine präventive Surfactanttherapie zu ermöglichen.
Die Frühgeborenen Intensiv PflegeStation (FIPS) ist eine neonatologische Intensivstation, die individuell auf die besonderen Bedürfnisse von Frühgeborenen und Neugeborenen mit speziellen Therapieanforderungen eingeht. Die direkte Nachbarschaft zum Kreißsaal und die enge Kooperation mit der Gynäkologie ermöglichen eine nahtlose Betreuung und schnelle Reaktion bei Notfällen.
Ein besonderer Wert wird auf die Integration der Eltern gelegt, mit offener Kommunikation und Zusammenarbeit, um eine aktive Teilnahme am Pflegeprozess zu ermöglichen. 24-stündiges Rooming-in oder regelmäßige Besuche und ein unterstützendes Umfeld fördern die Zeit, die Eltern mit ihrem Neugeborenen verbringen können.
Neonatologie – Unsere Neu- & Frühgeborenenstation
Obwohl die meisten termingerechten Babys den Übergang ohne signifikante medizinische Intervention bewältigen, muss die Atmungsunterstützung bei etwa 10% der Neugeborenen beginnen, und bei weniger als 1% ist eine umfassendere Erstversorgung notwendig. T-Stück-Erstversorgungssysteme sind gasbetrieben und können einen voreingestellten, gleichbleibenden und kontrollierten inspiratorischen Spitzendruck (PIP) sowie positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) verabreichen. Diese Systeme helfen, die Lunge zu schonen, die funktionelle Residualkapazität (FRC) zu etablieren und zu erhalten. Die Anwendung von erwärmtem und befeuchtetem Gas während der Stabilisierung im Kreißsaal führt zu einer höheren Rate an Normothermie bei der Aufnahme auf die Neugeborenen-Intensivstation (NITS) und senkt die Rate moderater Hypothermie.
Das Kompetenznetzwerk Rhein-Neckar für Neugeborenenmedizin ist eine regionale Initiative zur Verbesserung der medizinischen Versorgung von Neugeborenen, insbesondere von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen. Das Netzwerk fördert die Zusammenarbeit und den Austausch von Wissen und Ressourcen zwischen Kliniken, Fachärzten und Pflegeeinrichtungen, um Qualitätsverbesserungen, Wissensaustausch und interdisziplinäre Zusammenarbeit zu gewährleisten.
Die Forschungsgruppe in Heidelberg konzentriert sich auf die Besonderheiten des Immunsystems und dessen Zusammenspiel mit der mikrobiellen Besiedlung während der Schwangerschaft und Neugeborenenzeit, um die Entstehung von Frühgeburtlichkeit und Komplikationen zu verstehen. Ein weiteres Forschungsgebiet widmet sich der Entwicklung von KI-gestützten Systemen zur Verbesserung der Patientenversorgung und Reduzierung des Dokumentationsaufwands für das medizinische Personal.
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