Anästhesierelevante Aspekte bei Schwangerschaftserkrankungen

Anästhesierelevante physiologische Veränderungen in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft bringt signifikante physiologische Veränderungen mit sich, die für die Anästhesie von Bedeutung sind.

Atemwege

Durch eine Schleimhautschwellung können die Atemwege potenziell schwieriger zugänglich sein. Der hohe intraabdominelle Druck erhöht zudem das Aspirationsrisiko, weshalb bei der Narkoseeinleitung stets eine RSI (Rapid Sequence Induction) angewendet werden sollte.

Atmung

Das Atemminutenvolumen ist bei einer geringeren Residualkapazität erhöht, was zu einer erhöhten Atemfrequenz führt. Der pCO2 ist erniedrigt (ca. 27-32 mmHg), während der pO2 möglicherweise erhöht ist. Die Toleranz gegenüber Apnoe ist reduziert.

Kreislauf

Das Blutvolumen ist durch ein höheres Plasmavolumen gesteigert, was zu einer relativen Anämie (Hb ca. 11 g/dl) und Hypalbuminämie führt. Eine Hyperkoagulabilität erhöht das thrombembolische Risiko. Das Herzzeitvolumen ist durch geringere Nachlast und erhöhten Bedarf gesteigert. Ab dem 2. Trimenon nimmt die Herzfrequenz zu.

Sonstiges

Periphere Ödeme sind aufgrund des venösen Rückstaus häufig. Der Fibrinogenspiegel ist in der Schwangerschaft erhöht (400-600 mg/dl); bei Blutungen müssen abweichende Normwerte beachtet werden.

Anästhesierelevante Medikamente in der Schwangerschaft

Bei der Verabreichung von Medikamenten während der Schwangerschaft ist besondere Vorsicht geboten. Informationen zur Sicherheit von Medikamenten sind auf spezialisierten Portalen wie embryotox.de verfügbar.

Präoperatives Management

Bei dringlichen Eingriffen nach Möglichkeit im 2. Trimenon durchführen. Allgemeinanästhesie birgt ein erhöhtes perioperatives Aspirationsrisiko (RSI ab 20. SSW). Benzodiazepine sollten nach Möglichkeit vermieden werden.

Schmerztherapie

• Mäßige Schmerzen (VAS 4-6): Mittel der Wahl ist Paracetamol.
• Postoperative Schmerzspitzen (VAS 7-10): Hochpotente Opioide, wie z.B. Fentanyl, sind angezeigt.

Eine engmaschige Überwachung nach intravenöser Gabe ist erforderlich.

Thromboseprophylaxe

Operative Eingriffe erfordern eine Thromboseprophylaxe, vorzugsweise mit niedermolekularem Heparin.

Spezifische Risiken der Regionalanästhesie

Die genauen spezifischen Risiken der Regionalanästhesie bei Schwangeren sind zu beachten.

Bildgebung und radiologische Diagnostik

Bei der radiologischen Diagnostik von Schwangeren sollte, wo immer möglich, die Sonografie eingesetzt werden. Lungenultraschall und TVT können zur Diagnostik von Lungenembolien (LAE) eingesetzt werden. Bei Lebensgefahr darf eine notwendige Diagnostik aufgrund der Schwangerschaft nicht unterlassen werden. Eine Information und Rücksprache mit der Radiologie ist immer ratsam. Sonografie und MRT gelten nach aktuellem Wissensstand als unbedenklich.

Sonografische Untersuchung

Die fetale Herzaktion kann mittels PW-Doppler etwa ab der 10. SSW untersucht werden. Eine normale fetale Herzfrequenz liegt zwischen 110-160/min. Die transabdominelle Sonografie kann ein CTG nicht ersetzen, liefert jedoch erste Anhaltspunkte.

Fötale Strahlenrisiko

Das größte fetale Strahlenrisiko besteht zwischen der 8.-15. SSW, das geringste ab der 26. SSW. Die Empfehlung der ACOG sieht eine maximale fetale absorbierte Dosis von <23. SSW vor.

Überwachung

Bei Eingriffen vor der 23. SSW ist eine Doppler-sonografische Überwachung der kindlichen Herzfrequenz vor und nach dem Eingriff erforderlich. Ab der 23. SSW wird zusätzlich eine Kardiotokografie (CTG) prä- und postoperativ empfohlen.

Die schwangere Patientin

Die postoperative Versorgung von Mutter und Kind erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unter Berücksichtigung der klinikinternen Standards. Bei postoperativen Schmerzen sollte stets eine geburtshilfliche Ursache (Wehen) ausgeschlossen werden.

Mutterpass

Der Mutterpass ist bei jeder Versorgung einer Schwangeren einzusehen, da er alle relevanten Informationen zur Schwangerschaft und zur Mutter enthält. Wichtige Seiten umfassen Angaben zur Einlings-/Mehrlingsschwangerschaft, dem Entbindungstermin, der Schwangerschaftswoche, der Kindslage (SL, BEL, QL), dem Hb-Wert, dem Blutdruck (RR) und besonderen Untersuchungsbefunden.

Schwangerschaftsfortschritt

Der Fundusstand wird zur groben Abschätzung des Schwangerschaftsfortschritts genutzt: Ab der 12. SSW ist er auf Symphysenhöhe tastbar, ab der 20. SSW auf Höhe des Nabels und um die 36. SSW unter dem Rippenbogen. Die Kindslage wird als Schädellage (SL), Beckenendlage (BEL) oder Querlage (QL) beschrieben. Die Schwangerschaftsdauer wird in abgeschlossenen Schwangerschaftswochen und Tagen angegeben (z.B. 27+2 SSW). Eine Frühgeburt liegt vor < 36+6 SSW, eine Normalgeburt zwischen 37+0 und 41+6 SSW.

Besondere Schwangerschaftserkrankungen

EUG (Extrauteringravidität)

Eine EUG beschreibt die Einnistung einer befruchteten Eizelle außerhalb des Uterus, meist in den Eileitern. Verwachsungen der Eileiter sind eine häufige Ursache. Bei jeder gebärfähigen Patientin mit Unterbauchschmerzen muss eine EUG ausgeschlossen werden. Typische Symptome sind starke Unterbauchschmerzen, Amenorrhö und bei Tubenruptur ein plötzlicher Schmerzbeginn mit Peritonismus. Die Diagnostik umfasst eine Abdomen-Sonografie und die Bestimmung des ß-HCG. Bei Verdacht ist eine sofortige gynäkologische Vorstellung zur Not-OP unerlässlich.

Blutung in der Frühschwangerschaft

Schwache Blutungen oder Schmierblutungen sind in der Frühschwangerschaft relativ häufig und oft harmlos. Bei stärkeren Blutungen, insbesondere wenn sie von Schmerzen begleitet werden, ist ein drohender Abort die häufigste Ursache. Die Behandlung umfasst die Kontrolle der Vitalparameter, Labordiagnostik und ggf. Rhesusprophylaxe. Bei moderater bis schwerer Blutung ist nach Stabilisierung eine sofortige gynäkologische Verlegung indiziert.

Übelkeit/Hyperemesis Gravidarum

Insbesondere morgens verstärkte Übelkeit ist typisch, mit einem Maximum zwischen der 4. und 12. SSW. Gefährliche Differenzialdiagnosen wie Elektrolytentgleisungen oder Ketoazidose müssen ausgeschlossen werden. Akuttherapeutisch kommen Vitamin B6 und ggf. Dimenhydrinat zum Einsatz (Cave: Dimenhydrinat kontraindiziert im 3. Trimenon, Ondansetron kontraindiziert im 1. Trimenon).

Ovarielles Überstimulationssyndrom (OHSS)

Ein OHSS ist eine überschießende Reaktion auf eine ovarielle Stimulationstherapie bei Kinderwunschbehandlung. Typische Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe und gegebenenfalls Pleuraergüsse, Aszites oder Anasarka. Laborchemisch zeigen sich erhöhte Hämatokritwerte, Leukozytose, Kreatinin und Transaminasen, sowie erniedrigte Natrium- und Proteinkonzentrationen. Die Diagnostik umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung und Sonografie. Die Therapie ist symptomatisch und stabilisierend mit Monitoring, prophylaktischer Antikoagulation und ggf. Albumin-Gabe.

Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Dies ist eine der häufigsten gefährlichen Erkrankungen in der Schwangerschaft. Der Übergang zwischen Präeklampsie und HELLP-Syndrom ist fließend. Symptome können Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Augenflimmern und rechtsseitige Oberbauchschmerzen sein. Eine Blutdruckmessung ist bei jeder Schwangeren obligat. Diese Erkrankungen können auch postpartal auftreten.

Präeklampsie

Definiert als Hypertonus (RR systolisch ≥160 mmHg oder diastolisch ≥110 mmHg) plus weitere Organmanifestationen, wie eine erhöhte Protein-Kreatinin-Ratio im Urin (>30 mg/mmol).

HELLP-Syndrom

Steht für Hämolyse, elevated liver enzymes und low platelets. Charakterisiert durch Hämolyse, erhöhte Leberwerte (ALT/AST 2-3-fach erhöht) und Thrombozytopenie (<100.000/µl).

Eklampsie

Generalisierte, tonisch-klonische Krampfanfälle. Bei Verdacht auf Präeklampsie/HELLP/Eklampsie ist ein engmaschiges Monitoring der Vitalwerte, Urinstatus und Laboruntersuchungen unerlässlich. Bei hypertensiver Entgleisung wird Urapidil eingesetzt. Zur Eklampsieprophylaxe bei neurologischer Symptomatik dient Magnesiumsulfat. Bei Krampfanfällen sind Linksseitenlagerung, Sauerstoffgabe und die rasche Gabe von Magnesiumsulfat entscheidend. Bei persistierenden Anfällen wird ein Benzodiazepin wie Midazolam verabreicht.

Vena-cava-Kompressionssyndrom

Ab dem 3. Trimenon kann der Druck des Fötus in Rückenlage zu einer Kompression der V. cava führen. Dies kann Kreislaufbeschwerden der Mutter und fetale Hypoxie verursachen. Symptome sind Schwindel, Unwohlsein und ggf. Synkopen. Im CTG kann ein Abfall der fetalen Herzfrequenz auftreten. Die Rückenlage sollte vermieden und eine Linksseitenlagerung ermöglicht werden.

Vaginale Blutung nach der 20. SSW

Blutungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte sind potenziell lebensbedrohlich für Mutter und Kind und können auf eine Placenta praevia oder eine vorzeitige Plazentalösung hinweisen. Die Diagnostik umfasst die Überwachung der Vitalparameter, Labordiagnostik (inkl. Kreuzblut) und eine vorbereitende Operation. Eine abdominelle Sonografie kann Aufschluss über ein retroplazentares Hämatom geben.

Weiterführende Literatur und Links

Es stehen verschiedene Leitlinien und Fachartikel zur Verfügung, die vertiefende Informationen zu Notfällen in der Schwangerschaft und spezifischen Erkrankungen wie hypertensiven Störungen bieten.

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