Blutungen nach totalem Muttermundverschluss und Cerclage: Ursachen und Management

Wenn eine Schwangerschaft nicht bis zum errechneten Termin ausgetragen werden kann, kann dies für werdende Eltern eine enorme emotionale Belastung darstellen. Schätzungsweise enden bis zu 15 Prozent aller festgestellten Schwangerschaften mit einem Abort (einer Fehlgeburt), wobei die Ursachen vielfältig sind. Das Risiko, eine Schwangerschaft nicht vollständig auszutragen, steigt mit jedem Fehlschlag, und auch die Psyche der Mutter spielt eine nicht zu unterschätzende Rolle. In einigen Fällen kann ein früher totaler Muttermundverschluss (FTMV) eine bedrohte Schwangerschaft bis zum Ende aufrechterhalten und so einen Abort oder die Geburt eines nicht oder kaum lebensfähigen Frühchens verhindern. Dieser Eingriff, der unter Vollnarkose oder nach Betäubung am Rückenmark durchgeführt wird, zielt darauf ab, den Gebärmutterhals vollständig zu verschließen.

Selten liegt nur eine einzige Ursache für das frühe Ende einer Schwangerschaft vor. Häufig spielen mehrere Faktoren zusammen, die das Fehlgeburtsrisiko erhöhen. In vielen Fällen lassen sich gar keine Ursachen finden, was für werdende Mütter besonders belastend ist, da eine plausible Erklärung auch eine therapeutische Chance eröffnet.

Wann hilft der Frühe Totale Muttermundverschluss (FTMV)?

Der FTMV wird von Medizinern typischerweise vorgeschlagen, wenn eine Frau bereits mehrere Spätaborte erlebt hat. Als Spätabort werden Abgänge nach der 12. bis zur 30. Schwangerschaftswoche bezeichnet. Die Maßnahme hilft auch dann, wenn kein konkreter Grund für die Fehlgeburten gefunden werden konnte oder wenn die betroffene Frau häufiger unter Infektionen im Bereich der Geburtswege leidet.

Die Statistik zeigt, dass das Risiko einer Frühgeburt oder einer späten Fehlgeburt mit jeder weiteren Schwangerschaft und mit zunehmendem Alter der Mutter deutlich größer wird. Werden bei den regelmäßigen Schwangerschaftskontrollen konkrete Probleme entdeckt und gab es bereits eine verfrüht beendete Schwangerschaft, wird der Eingriff daher ebenfalls empfohlen. Das gilt ganz besonders für werdende Mütter, die sich bereits in einem späteren Abschnitt ihrer Fruchtbarkeit befinden.

Die Auslöser für Fehl- oder Frühgeburten zu finden, stellt selbst erfahrene Mediziner immer wieder vor Herausforderungen. Frühe Aborte gehen überwiegend auf Fehlbildungen beim Embryo oder eine Immunreaktion der Mutter zurück. Im ersten Fall ist das Wiederholungsrisiko relativ gering, im zweiten Fall lässt sich medizinisch vorbeugen. Spätaborte oder späte Frühgeburten haben jedoch vielschichtige und meist andere Gründe. Hier gilt ein FTMV als eine gute Option.

Oft sind aufsteigende Infektionen die Ursache dafür, dass ein vorzeitiger Blasensprung stattfindet oder vorzeitige Wehen einsetzen. Daher ist es hilfreich, den pH-Wert im Gebärmutterhals und der Vagina stetig zu überprüfen. Abweichungen lassen sich zwar behandeln, ohne einen operativen Eingriff vorzunehmen, doch ein totaler Muttermundverschluss kann das Eindringen von Bakterien vollständig verhindern.

Wurde bei der Frau bereits eine Konisation durchgeführt, ist das Gewebe im Bereich des Gebärmutterhalses geschwächt. Eine Konisation ist eine kegelförmige Gewebeentnahme zur Diagnose von Gebärmutterhalskrebs. Dabei wird nicht nur das stabilisierende Gewebe in Mitleidenschaft gezogen, sondern auch eine Zellschicht, in der Zervixschleim produziert wird. Dieser Schleim bildet normalerweise einen Pfropf, der am Muttermund eine Barriere gegen Bakterien bildet.

Wird eine Mehrlingsschwangerschaft festgestellt oder wurde die Frau künstlich befruchtet, dann gilt auch in diesen Fällen der FTMV als eine gute Option. Der Eingriff bringt der werdenden Mutter auch etwas Beruhigung und Entspannung statt beständiger Angst vor einer Fehl- oder Frühgeburt.

Die besten Erfolgsaussichten hat eine Ausführung des FTMV kurz nach Ende der zwölften Schwangerschaftswoche. So hat das Gewebe genügend Zeit, zu heilen und zusammenzuwachsen.

Risiken und Komplikationen des FTMV

Die möglichen Komplikationen des FTMV ähneln allgemein denen bei einer Cerclage. Unter anderem sind Blutungen oder vorzeitige Wehentätigkeit möglich. Im Gegensatz zum erhöhten Infektionsrisiko nach einer Cerclage nach McDonald oder Shirodkar ist ein totaler Muttermundverschluss prinzipiell unbedenklich, dennoch lassen sich Infektionen nicht ausschließen. Die Narkose stellt wie bei jeder Operation einen gewissen Gefahrenfaktor dar. Die Narbenbildung am Muttermund ist möglicherweise etwas ausgeprägter.

Ist der Muttermund bereits geöffnet oder macht sich Wehentätigkeit bemerkbar, ist der Eingriff sinnlos und sogar gefährlich.

Doch selbst bei Frauen mit problematischer Vorgeschichte sorgt der FTMV für gute Aussichten. Die Chance, ein Kind voll auszutragen und normal zu gebären, liegt bei etwa 90 Prozent.

Blutungen nach FTMV und Cerclage: Erfahrungen und Berichte

Es gibt zahlreiche Berichte von Frauen, die nach einem FTMV oder einer Cerclage Blutungen erfahren haben. Eine Schwangere mit Drillingen berichtete nach sechs Tagen seit dem FTMV von morgendlichen Blutungen, die von ihrer Ärztin als normal nach der Operation eingestuft wurden. Sie bemerkte auch Wehen im Unterbauch, die beim Liegen ausblieben, aber beim Sitzen oder Laufen auftraten. Die Blutungen traten nicht täglich auf, waren aber am vierten Tag nach der Operation stärker.

Eine andere Frau berichtete von Blutungen, die etwa acht Wochen nach einem totalen Muttermundverschluss auftraten, nachdem sie vaginal eine Milchsäurekapsel eingeführt hatte. Sie war besorgt, dass sich die Kapsel nicht richtig gelöst hatte.

Weitere Berichte schildern Blutungen unterschiedlichster Art und Intensität nach dem Eingriff, teilweise mit bräunlichem oder frischem rotem Blut, oft verbunden mit der Sorge, ob dies normal sei oder auf Komplikationen hindeute. Die Bewegung oder längeres Sitzen wurde von einigen Frauen als Auslöser für das erneute Auftreten von Blutungen oder Schmierblutungen nach einer Phase ohne Blutung beschrieben.

Einige Frauen stellen fest, dass nach einem totalen Muttermundverschluss Blut nicht mehr so gut abfließen kann, was wöchentliche Kontrollen notwendig machen kann. In einem Fall wurde nach einer Operation (TMV nach Saling) eine Placenta Praevia Totalis und ein Hämatom am Muttermund/Gebärmutterhals festgestellt, was die Blutungen erklären könnte. Es wird jedoch auch darauf hingewiesen, dass es sich kurz nach der Operation noch um Blut von der OP handeln könnte.

Die psychische Belastung durch solche Blutungen ist groß, insbesondere wenn bereits eine traumatische Vorgeschichte mit Fehl- oder Frühgeburten besteht. Die Sorge, dass etwas nicht in Ordnung ist, ist verständlich, und viele Frauen suchen zur Beruhigung ärztliche oder hebamische Unterstützung.

Ursachen von Blutungen in der Spätschwangerschaft

In der Spätschwangerschaft (nach 20 Wochen) treten bei 3 bis 4 Prozent der Frauen Scheidenblutungen auf. Diese können ein Signal dafür sein, dass die Schwangerschaft bedroht ist oder in schwere Blutungen (Hämorrhagie) übergehen können. In seltenen Fällen kann so viel Blut verloren gehen, dass es zu einem lebensbedrohlichen Abfall des Blutdrucks kommt oder sich kleine Blutgerinnsel im gesamten Blutkreislauf bilden.

Häufigste Ursachen:

• Beginn der Wehen: Der Abgang des Schleimpfropfens, oft mit Blutstreifen, ist ein Zeichen für den nahenden Geburtsbeginn. Auch der blutige Ausfluss, der durch das Reißen kleiner Venen bei der Öffnung des Gebärmutterhalses entsteht, ist ein häufiges Anzeichen.

Schwerwiegendere, aber seltenere Ursachen:

• Placenta praevia: Die Plazenta liegt am unteren Teil der Gebärmutter und kann den Gebärmutterhals teilweise oder ganz verdecken. Blutungen können ohne Vorwarnung auftreten.
• Vasa praevia: Blutgefäße, die den Fötus versorgen, wachsen quer über den Gebärmutterhals. Ein Riss kann zu lebensbedrohlichem Blutverlust für den Fötus führen.
• Plazentaablösung: Die Plazenta löst sich vor der Entbindung von der Gebärmutterwand. Dies ist die am häufigsten auftretende lebensbedrohliche Ursache von Blutungen während der Spätschwangerschaft.
• Ruptur der Gebärmutter: Ein Riss der Gebärmutterwand, meist bei Frauen mit voroperierter Gebärmutter.

Zusätzlich können Blutungen auch durch Erkrankungen auftreten, die nicht direkt mit der Schwangerschaft zusammenhängen.

Risikofaktoren für Blutungen in der Spätschwangerschaft

Verschiedene Bedingungen erhöhen das Risiko für Blutungen in der Spätschwangerschaft:

Risikofaktoren für Placenta praevia:

• Kaiserschnitt in einer früheren Schwangerschaft
• Eine oder mehrere vorangegangene Schwangerschaften
• Mehrlingsschwangerschaft
• Placenta praevia bei einer vorherigen Schwangerschaft
• Alter über 35 Jahre
• Rauchen
• In-vitro-Fertilisation (IVF)

Risikofaktoren für Vasa praevia:

• Plazenta im unteren Bereich der Gebärmutter
• Mehrlappige Plazenta
• Mehrlingsschwangerschaft
• In-vitro-Fertilisation (IVF)

Risikofaktoren für vorzeitige Plazentaablösung:

• Bluthochdruck
• Alter über 35 Jahre
• Eine oder mehrere vorangegangene Schwangerschaften
• Rauchen
• Kokainkonsum
• Plazentaablösung bei einer vorherigen Schwangerschaft
• Kürzliche Bauchverletzung

Risikofaktoren für Ruptur der Gebärmutter:

• Kaiserschnitt in einer früheren Schwangerschaft
• Jeder vorherige operative Eingriff an der Gebärmutter
• Alter über 30 Jahre
• Frühere Infektionen der Gebärmutter
• Künstliche Weheneinleitung
• Verletzungen (z.B. nach Autounfall)
• Mehr als fünf Geburten
• Zu nah aufeinanderfolgende Schwangerschaften
• Placenta accreta (Plazenta wächst zu tief in die Gebärmutter)

Diagnostik und Behandlung von Blutungen in der Spätschwangerschaft

Ärzte versuchen zunächst, mögliche schwerwiegende Ursachen für die Blutung auszuschließen. Bei Verdacht auf schwerwiegendere Ursachen wird eine gründliche Untersuchung durchgeführt. Wenn diese ausgeschlossen werden können, wird meist der Beginn der Wehen als Ursache diagnostiziert.

Warnsignale sind jegliche Scheidenblutungen in der Spätschwangerschaft, mit Ausnahme des Schleimpfropfens oder geringen blutigen Ausflusses. Besonders besorgniserregend sind Symptome wie Ohnmacht, Schwindel oder Herzrasen, die auf einen niedrigen Blutdruck hinweisen können.

Bei Blutungen in der Spätschwangerschaft ist umgehend ein Arzt aufzusuchen.

Die ärztliche Untersuchung umfasst Fragen zur Blutung, zu Symptomen und zur Krankengeschichte. Eine körperliche Untersuchung und eine gynäkologische Untersuchung mit Spekulum folgen. Bei Verdacht auf Placenta praevia oder Vasa praevia wird vor einer Tastuntersuchung des Gebärmutterhalses eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt.

Die Durchführung von Tests wie der Überwachung der fetalen Herzfrequenz, Ultraschall, Blutbild und Blutgruppenbestimmung sind üblich. Bei starken Blutungen können Tests auf disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) erfolgen.

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache. Bei Plazentaablösung oder Placenta praevia ist oft eine Krankenhauseinweisung zur Überwachung notwendig. Bei anhaltenden Blutungen oder nahendem Geburtstermin kann die Entbindung eingeleitet werden. Bei Vasa praevia wird oft ein Kaiserschnitt vor Einsetzen der Wehen geplant. Bei einer Ruptur der Gebärmutter ist eine sofortige Entbindung und operative Wiederherstellung erforderlich.

Cerclage und FTMV: Unterschiede und Indikationen

Eine Zervixinsuffizienz, also eine unzureichende Verschlussfähigkeit des Gebärmutterhalses, ist eine häufige Ursache für Früh- oder Fehlgeburten. Sowohl die Cerclage als auch der FTMV sind Verfahren, die den Gebärmutterhals stärken und eine Verlängerung der Schwangerschaft bis zum errechneten Geburtstermin anstreben.

Cerclage:

Die Cerclage ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem der Muttermund mit einem Faden verstärkt wird. Es gibt verschiedene Methoden (McDonald, Shirodkar). Eine Cerclage wird oft bei einer Anamnese von mindestens drei späten Fehlgeburten oder einer Frühgeburt aufgrund von Zervixinsuffizienz durchgeführt.

Früher Totaler Muttermund-Verschluss (FTMV):

Der FTMV verschließt den Zervikalkanal vollständig und bildet so eine Barriere gegen aufsteigende Infektionen. Dies unterscheidet ihn von der Cerclage, die den Kanal nur verengt.

Indikationen für einen FTMV umfassen:

• Wiederholte Spätaborte (≥ 13+0 SSW) oder frühe Frühgeburten (< 28+0 SSW), die auf eine Infektion zurückzuführen waren oder keine andere Ursache hatten.
• Mehrlingsschwangerschaften (kann Frühgeburtenraten senken).
• Nach ausgedehnter Konisation.

Die "therapeutische Cerclage" wird als Notfallmaßnahme bei vorzeitiger Öffnung des Muttermundes oder Fruchtblasenprolaps eingesetzt. Die "prophylaktische Cerclage" (wie der FTMV) ist umstritten, da ihr Nutzen im Vergleich zur sorgfältigen Überwachung nicht immer eindeutig ist.

Der FTMV nach Saling, der den Zervikalkanal vollständig verschließt, erzielt dabei die besten Ergebnisse.

Methoden und Durchführung

Der frühe TMV sollte vorzugsweise um die 13. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden, während ein später TMV bis etwa zur 24. SSW möglich ist. Präoperativ sind Untersuchungen auf Infektionen unerlässlich.

Es gibt verschiedene operative Verfahren, darunter die Methode nach McDonald und die Methode nach Shirodkar. Bei der Methode nach McDonald wird eine Tabaksbeutelnaht mit einem unresorbierbaren Faden durch die Cervix gelegt. Die Methode nach Shirodkar beinhaltet eine Spaltung der Scheidenhaut, um die Naht unterhalb der Cervix zu führen.

Nach der Operation sollte eine Schonung erfolgen, Vollbäder und Geschlechtsverkehr sind für etwa vier Wochen zu vermeiden. Die Narbenbildung am Muttermund kann etwas ausgeprägter sein.

Ein wichtiger Punkt ist, dass nach einem FTMV eine Verkürzung oder Trichterbildung der Cervix als Schrumpfungserscheinung der heilenden Narbe und nicht als Risikohinweis für eine drohende Frühgeburt gewertet wird.

Ergebnisse und Erfolgsaussichten

Studien zeigen, dass der FTMV die Überlebensraten von Kindern bei Frauen mit hohem Risiko für Spätaborte und Frühgeburten signifikant verbessern kann. In einer retrospektiven Auswertung stieg die Chance, ein überlebendes Kind zu erhalten, nach Durchführung des TMV von 17 % auf rund 71 %.

Der frühe TMV zeigte dabei doppelt so gute Ergebnisse wie der späte TMV (80 % vs. 40 %). Auch in einer Multi-Center-Erhebung verbesserte sich die Rate überlebender Kinder von 21 % auf 74 % nach TMV.

Die Rate an Kaiserschnitten nach TMV ist relativ gering (14 %), was zeigt, dass eine vaginale Geburt nach Eröffnung der Narbe meist ohne Probleme erfolgen kann.

Die Erfolgsrate des FTMV wird in neueren Veröffentlichungen sogar mit bis zu 95 % angegeben.

Im Vergleich dazu ist die Cerclage, die den Zervikalkanal nur verengt, weniger effektiv bei der Verhinderung aufsteigender Infektionen.

Mehrlingsschwangerschaften und FTMV

Bei Mehrlingsschwangerschaften konnte mit dem FTMV eine deutliche Senkung der Frühgeburtenzahlen erzielt werden. Bei Zwillingsschwangerschaften mit zusätzlichem Risiko für eine Frühgeburt sollte ein Muttermundverschluss erwogen werden.

Fazit

Der Frühe Totale Muttermundverschluss (FTMV) stellt eine effektive präventive Maßnahme bei Frauen mit erhöhtem Risiko für Spätaborte und Frühgeburten dar. Er unterscheidet sich von der Cerclage durch den vollständigen Verschluss des Zervikalkanals, der eine Barriere gegen Infektionen bildet und die Überlebenschancen für die Kinder signifikant verbessert. Blutungen nach einem FTMV oder einer Cerclage können verschiedene Ursachen haben, von normalen postoperativen Reaktionen bis hin zu schwerwiegenderen Komplikationen. Eine genaue ärztliche Abklärung ist in jedem Fall unerlässlich.

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