Cytotec: Einsatz, Risiken und Alternativen bei der Geburtseinleitung

Das Medikament Cytotec, dessen Wirkstoff Misoprostol ist, hat in den letzten Jahren vermehrt für Diskussionen gesorgt. Ursprünglich zur Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren sowie zur Vorbeugung und Therapie von Magenschleimhautentzündungen zugelassen, wurde es aufgrund seiner nebenwirkungsbedingten Fähigkeit, Kontraktionen der Gebärmutter auszulösen, auch in der Geburtshilfe eingesetzt. Dies geschah jedoch im sogenannten Off-Label-Use, also außerhalb der offiziellen Zulassung für diese Indikation.

Hintergrund und Zulassungsstatus von Cytotec

Cytotec ist ein Medikament des Herstellers Pfizer, das den Wirkstoff Misoprostol enthält und in Tablettenform hergestellt wird. In Deutschland war es zugelassen zur Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren sowie zur Vorbeugung und Therapie von Magenschleimhautentzündungen. Da Misoprostol die Gebärmutter zu Kontraktionen anregt, wurde es auch als Wehenmittel in der Geburtsmedizin angewendet, um künstlich Wehen einzuleiten oder Schwangerschaftsabbrüche durchzuführen.

Für den Einsatz in der Geburtsmedizin gab es jedoch keine offizielle Zulassung. Ärzte und Ärztinnen nutzten Cytotec im Rahmen des Off-Label-Use, basierend auf ihren Erfahrungen und Studienergebnissen. Ein wesentliches Problem hierbei war die Schwierigkeit, die Tabletten für geringere Dosierungen exakt zu teilen, was zu einer potenziell falschen Dosierung führen konnte. Für Frauen, die an der Gebärmutter operiert wurden oder einen Kaiserschnitt hatten, war das Medikament zudem nicht geeignet.

Das Medikament wurde seit 2006 nicht mehr direkt von Pfizer vertrieben, sondern von drei Importunternehmen. Im Frühjahr 2021 kündigten diese Importeure nach kritischer Berichterstattung und Meldung von Verdachtsfällen an, das Arzneimittel nicht mehr zu importieren und freiwillig auf die Zulassung zu verzichten. Dies geschah im Vorfeld eines von der Bundesregierung angekündigten Widerrufsverfahrens.

Mögliche Nebenwirkungen und Risiken von Cytotec

Der in Cytotec enthaltene Wirkstoff Misoprostol ist zwar ein wirksames Wehenmittel, jedoch traten in der Vergangenheit schwere Nebenwirkungen auf, die vermutlich auf das Medikament zurückzuführen sind. Dazu gehören:

• Blutungen
• Uterusruptur (Einriss der Gebärmutter)
• Wehensturm (hyperaktive Wehen), was zu Sauerstoffmangel beim Kind führen und bleibende Hirnschäden verursachen kann

In Deutschland wurden auch Todesfälle berichtet, die in Zusammenhang mit der Gabe des Medikaments stehen sollen. Die Süddeutsche Zeitung und andere Medien berichteten über einen Todesfall und eine Reihe von Verdachtsfällen nach der Geburtseinleitung mit Cytotec. Geburtsmediziner wiesen jedoch darauf hin, dass eine Überstimulation der Gebärmutter auch bei anderen Prostaglandinen oder nach der Gabe von Oxytocin auftreten kann.

Besonders gefährlich sind Wehenstürme, bei denen die Wehen extrem schnell aufeinanderfolgen. Dies kann dazu führen, dass das Kind zu wenig Sauerstoff erhält und bleibende Hirnschäden erleidet oder sogar stirbt. Diese schweren Komplikationen sind jedoch auch bei anderen wehenauslösenden Medikamenten möglich.

Die Problematik der Zulassung und des Off-Label-Einsatzes

Medikamente werden immer für einen bestimmten Anwendungsfall (Indikation) zugelassen. Cytotec war zwar ein zugelassenes Medikament, aber nicht für die Einleitung einer Geburt. Um eine Zulassung für diese Indikation zu erhalten, wären neue Studien mit Schwangeren erforderlich gewesen. Da Studien an Schwangeren oft ethisch, zeitlich und finanziell aufwendig sind, werden sie nicht immer durchgeführt, was zur Folge hat, dass für viele Medikamente keine Zulassung für diese spezielle Anwendung existiert.

Ärzten bleibt in solchen Fällen oft nur der Off-Label-Einsatz, wenn sie das Risiko von Schäden für Mutter oder Kind als sehr gering einschätzen. Die sogenannte Therapiefreiheit eines Arztes deckt dieses Vorgehen rechtlich ab. Allerdings müssen Ärzte ihre Patientinnen umfassend über die Risiken und Alternativen aufklären und deren Einverständnis einholen.

Der Off-Label-Use von Medikamenten ist eine gängige Praxis, insbesondere in der Behandlung von Kindern und Schwangeren, da für diese Gruppen oft weniger zugelassene Medikamente zur Verfügung stehen. Ärzte treffen diese Entscheidungen in der Regel wohlüberlegt, basierend auf eigenen Erfahrungen und denen ihrer Kollegen weltweit.

Alternativen zur Geburtseinleitung mit Cytotec

Bis zum Frühjahr 2021 gab es in Deutschland keine gültige Leitlinie für die Geburtseinleitung, was die Auswahl an empfohlenen Alternativen einschränkte. Inzwischen gibt es jedoch neue Leitlinien und zugelassene Präparate.

Der Wirkstoff Misoprostol wird in neuen Leitlinien weiterhin als das wirksamste Medikament zur Geburtseinleitung bei unreifem Zervixbefund bezeichnet, das zudem zu weniger Kaiserschnitten führt als andere Medikamente wie Dinoproston oder Oxytocin. Das Problem lag dabei nicht im Wirkstoff selbst, sondern in der Dosierung. Während für den Einsatz als Magenmittel 200 Mikrogramm als sinnvoll galten, ist für die Geburtseinleitung eine deutlich geringere Dosis von 25 Mikrogramm erforderlich.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt die orale Gabe von Misoprostol in einer Dosierung von 25 Mikrogramm alle zwei Stunden zur Geburtseinleitung. In Deutschland ist ein solches Präparat mit dieser Dosierung lange Zeit nicht zugelassen gewesen. Das Präparat Angusta®, das Misoprostol in einer 25 µg-Dosierung enthält, ist inzwischen in anderen EU-Ländern zugelassen und wird auch in Deutschland erwartet.

Weitere Alternativen zur Geburtseinleitung umfassen:

• Andere Prostaglandine wie Dinoproston
• Oxytocin (oft als Wehentropf verabreicht)
• Mechanische Verfahren wie ein Ballonkatheter
• Manuelle Eipollösung

Diese Verfahren werden oft in Kombination angewendet und gelten im Vergleich zu Cytotec als weniger nebenwirkungsreich.

Aktuelle Entwicklungen und Expertenmeinungen

Trotz des Importstopps von Cytotec in Deutschland wird der Off-Label-Use von Misoprostol in neuen Leitlinien zur Geburtseinleitung weiterhin empfohlen, bis ein geeignetes Präparat zugelassen ist. Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) weist darauf hin, dass dies insbesondere für späte Schwangerschaftsabbrüche und Totgeburten relevant ist.

Die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) hat die Beschreibung der unerwünschten Nebenwirkungen von Misoprostol aktualisiert, um auf die Gefahren einer Uterusruptur und krankhafter Gebärmutterkontraktionen hinzuweisen. Fachgesellschaften betonen, dass die Risiken von Misoprostol generelle Risiken von Prostaglandin-Wehenmitteln betreffen. Insbesondere bei Frauen mit früheren Operationen an der Gebärmutter (z. B. Kaiserschnitt) ist das Risiko einer Uterusruptur erhöht, und in solchen Fällen darf Misoprostol nicht angewendet werden.

Experten weisen darauf hin, dass die schwerwiegenden Risiken, die Cytotec zugeschrieben werden, nicht produktspezifisch sind, sondern Prostaglandin-Wehenmittel generell betreffen. Das Problem bei Cytotec® lag in der hohen Dosierung von 200 μg pro Tablette, die für die Geburtshilfe ungeeignet war. Die Teilung der Tabletten in Klinikapotheken war ein etabliertes Verfahren, um geringere Dosierungen zu erzielen. Kritiker warnen jedoch vor unsachgemäßer Teilung.

Die Cochrane-Studie aus dem Jahr 2018, die 75 Studien mit fast 14.000 Teilnehmerinnen auswertete, kam zu dem Schluss, dass schwere Komplikationen bei allen gängigen geburtseinleitenden Wirkstoffen insgesamt so selten auftreten, dass keine signifikanten Unterschiede in den Risiken gefunden werden konnten. Die Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) befürworten den Einsatz von Misoprostol, jedoch in den empfohlenen niedrigeren Dosierungen.

Die aktuelle S2k-Leitlinie zur Geburtseinleitung der deutschen, österreichischen und schweizerischen Fachgesellschaften wird voraussichtlich die Verwendung von Misoprostol zur Geburtseinleitung empfehlen, im Einklang mit internationalen Leitlinien.

Zusammenfassung der Risiken und Empfehlungen

Cytotec (Misoprostol) ist ein wirksames Medikament zur Geburtseinleitung, dessen Einsatz jedoch sorgfältig abgewogen werden muss. Die Hauptrisiken liegen in der Überdosierung und unsachgemäßen Anwendung, die zu schweren Komplikationen wie Uterusrupturen und Wehenstürmen führen können.

Wichtige Punkte:

• Off-Label-Use: Cytotec war nicht für die Geburtseinleitung zugelassen.
• Dosierung: Die Standardtabletten von 200 μg waren für die Geburtseinleitung zu hoch dosiert.
• Kontraindikationen: Bei Frauen mit Uterusnarben (z.B. nach Kaiserschnitt) ist die Anwendung kontraindiziert.
• Überwachung: Eine engmaschige Überwachung von Mutter und Kind ist unerlässlich.
• Alternativen: Es gibt zugelassene Präparate und mechanische Verfahren zur Geburtseinleitung.
• Aufklärung: Ärzte müssen Patienten umfassend über Risiken und Alternativen aufklären.

Die Diskussion um Cytotec hat zu einer verstärkten Aufmerksamkeit für die Sicherheit und die Zulassung von Medikamenten in der Geburtshilfe geführt. Fachgesellschaften arbeiten an Leitlinien, um die bestmögliche Versorgung für Schwangere zu gewährleisten.

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