Gestationsdiabetes: Wenn der Insulinbedarf sinkt

Der Gestationsdiabetes, auch Schwangerschaftsdiabetes genannt, ist eine Stoffwechselstörung, die erstmals während der Schwangerschaft auftritt oder festgestellt wird. Das körpereigene Hormon Insulin spielt eine zentrale Rolle bei der Regulierung des Zuckerstoffwechsels. Während der Schwangerschaft steigt der Insulinbedarf der werdenden Mutter aufgrund hormoneller Veränderungen erheblich an. Manche Frauen können nicht genügend Insulin produzieren, oder ihre Körperzellen reagieren weniger empfindlich auf Insulin. Etwa fünf von 100 schwangeren Frauen sind betroffen. In den meisten Fällen ist der Gestationsdiabetes vorübergehend und verschwindet unmittelbar nach der Entbindung wieder.

Die typischen Symptome eines Diabetes mellitus, wie vermehrter Durst, häufiges Wasserlassen oder Müdigkeit, bleiben beim Schwangerschaftsdiabetes oft aus oder sind nur sehr mild ausgeprägt. Normalerweise liegen die Nüchtern-Blutzuckerwerte bei schwangeren Frauen zwischen 70 und 92 mg/dl. Nach der Diagnose wird die schwangere Frau individuell über Ernährung und weitere Maßnahmen zur Blutzuckerkontrolle beraten. Schwangerschaftsdiabetes ist in der Regel gut behandelbar. Eine kohlenhydratarme Ernährung unter ärztlicher Aufsicht und regelmäßige Bewegung zählen zu den wichtigsten Maßnahmen zur Regulierung des Blutzuckerspiegels.

Eine Entgleisung des Zuckerstoffwechsels während der Schwangerschaft birgt gesundheitliche Risiken für Mutter und Kind. Bei nicht behandeltem Gestationsdiabetes kann das Baby zu groß und zu schwer werden (Makrosomie), was zu Geburtskomplikationen und Spätfolgen wie Übergewicht und Diabetes führen kann. Seltener sind auch Reifestörungen möglich, da das Ungeborene als Reaktion auf die hohen mütterlichen Blutzuckerwerte Insulin im Überschuss produziert, was wiederum die Entwicklung der kindlichen Organe beeinträchtigen kann. Komplikationen für die Schwangere können Harnwegsinfekte und hoher Blutdruck sein, was das Risiko für eine Präeklampsie erhöhen kann.

Ursachen und Risikofaktoren für Gestationsdiabetes

Während einer Schwangerschaft finden im Körper viele hormonelle Umstellungen statt. Insbesondere ab der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) werden vermehrt Hormone ausgeschüttet, die dafür sorgen, dass größere Energiemengen in Form von Zucker im mütterlichen Blut bereitgestellt werden, um die Versorgung und das Wachstum des ungeborenen Kindes zu sichern. Um den Zucker aus dem Blut in die Zellen aufnehmen zu können, setzt die Bauchspeicheldrüse das Hormon Insulin frei. Dieses Hormon ermöglicht die Aufnahme von Glukose als Energielieferant in die Zellen und senkt so den Blutzucker.

Die hormonellen Veränderungen während der Schwangerschaft führen zu einer sogenannten physiologischen Insulinresistenz, die bei jeder schwangeren Frau auftritt. Im Normalfall gleicht der Körper der Mutter dies durch eine gesteigerte Insulinproduktion aus. Bei einem Gestationsdiabetes ist dieser Prozess gestört, was zu einem relativen Insulinmangel und einem Anstieg des Blutzuckerspiegels führt.

Faktoren, die das Risiko für Gestationsdiabetes erhöhen:

• Übergewicht: Frauen mit Übergewicht erkranken wesentlich häufiger an Gestationsdiabetes. Bereits ein Body-Mass-Index (BMI) von 25 bis 30 kg/m² erhöht das Risiko um das 2- bis 6-fache. Bei einem höheren BMI kann das Risiko bis zum 20-fachen steigen. Übergewicht und Adipositas verstärken die hormonell bedingte Insulinresistenz.
• Genetische Veranlagung: Veränderungen in der Erbanlage, die die Insulinempfindlichkeit herabsetzen oder die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse beeinträchtigen, erhöhen das Risiko.
• Alter über 35 Jahre.
• Typ-2-Diabetes bei den Eltern oder Geschwistern.
• Übermäßige Gewichtszunahme während der Schwangerschaft.
• Gestationsdiabetes während einer vorherigen Schwangerschaft.
• Drei oder mehr Fehlgeburten hintereinander.
• Geburtsgewicht früherer Kinder über 4.500 Gramm.
• Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS).
• Herkunft aus bestimmten Regionen (z.B. Süd- und Ostasien, Lateinamerika, Afrika, Mittlerer Osten).
• Schlaf-Apnoe.
• Rauchen vor und während der Schwangerschaft.
• Erwarten eines Jungen (leicht erhöhtes Risiko).

Die genauen Ursachen der Erkrankung werden noch erforscht, aber vieles deutet darauf hin, dass ähnliche Mechanismen wie bei der Entstehung von Typ-2-Diabetes eine Rolle spielen.

Diagnose von Gestationsdiabetes

Das Screening auf Diabetes in der Schwangerschaft ist seit März 2012 eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen. Die Mutterschaftsrichtlinien sehen zwei Zeitpunkte für ein Screening vor:

1. Bei Erstvorstellung in der Frühschwangerschaft: Schwangere mit erhöhtem Diabetesrisiko (z.B. bei PCOS, BMI ≥ 30 kg/m², familiärer Vorbelastung) werden auf das Vorliegen eines bisher unentdeckten manifesten Diabetes untersucht. Eine venöse Nüchtern-Plasmaglukose ≥ 126 mg/dL oder ein unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme gemessener Wert ≥ 200 mg/dL sind wegweisend für diese Diagnose.
2. Zwischen der 24. und 28. SSW: Bei allen Schwangeren ohne vorbekannten Diabetes wird ein tageszeit- und nahrungsunabhängiger 50-g-Screeningtest durchgeführt. Wird dabei ein Blutglukosewert von 135 mg/dL erreicht oder überschritten, muss ein oraler Glukosetoleranztest (oGTT) mit 75 g Glukose nachfolgen.

Der oGTT muss mit qualitätsgesicherter Glukosemessung und venösem Plasma durchgeführt werden; Handmessgeräte sind für die Diagnostik nicht geeignet.

Grenzwerte des 75-g-oGTT:

• Nüchtern: 92 mg/dL
• Nach einer Stunde: 180 mg/dL
• Nach zwei Stunden: 153 mg/dL

Wenn mindestens einer dieser Grenzwerte erreicht oder überschritten wird, liegt ein Gestationsdiabetes vor. Die Grenzwerte des 75-g-o-GTT wurden anhand von mütterlichen und fetalen Komplikationsraten in der HAPO-Multizenter-Beobachtungsstudie erstellt.

Ein einfacher Suchtest kann auch beim Gynäkologen oder Hausarzt durchgeführt werden. Dabei wird der Blutzucker eine Stunde nach Trinken einer Zuckerlösung (50 g Traubenzucker) bestimmt. Die genaue Klärung erfolgt dann durch einen Belastungstest, meist in einer Diabetesambulanz oder -schwerpunktpraxis.

Therapie des Gestationsdiabetes

Die Therapie des Gestationsdiabetes ist darauf ausgerichtet, die Blutzuckerspiegel im Normbereich zu halten, um Risiken für Mutter und Kind zu minimieren. Entscheidend ist eine gut geschulte Patientin, die Ernährungsempfehlungen und Stoffwechselkontrollen einhält.

Ernährungstherapie:

• Mehrere, über den Tag verteilte Mahlzeiten: Dies hilft, den Blutzuckerspiegel stabil zu halten.
• Meiden von Lebensmitteln mit hohem glykämischem Index: Insbesondere zuckerhaltige Getränke sollten vermieden werden.
• Nährstoffverteilung: Kohlenhydrate 40-50 %, Protein 20 %, Fett 30-35 %.
• Kalorienbedarf: Circa 30 kcal/kg Körpergewicht im 2. und 3. Trimenon. Bei einem BMI > 27 kg/m² am Beginn der Schwangerschaft sollte die Kalorienmenge auf 25 kcal/kg Körpergewicht reduziert werden.
• Bevorzugung von Vollkornprodukten: Diese enthalten wertvolle Ballaststoffe, Mineralstoffe und Vitamine und werden langsamer verdaut.
• Verzicht auf zuckerhaltige Getränke und Süßwaren.
• Ausreichende Flüssigkeitszufuhr: Mindestens 1,5 Liter Wasser oder Tee pro Tag.

Die Ernährungsberaterin erstellt eine individuelle Ernährungsempfehlung. Bei normalem Gewicht sollte die Gewichtszunahme im Verlauf der Schwangerschaft 11 bis 16 kg nicht überschreiten. Bei Übergewicht ist eine geringere Zunahme anzustreben.

Bewegungstherapie:

Körperliches Training leichter oder mittlerer Intensität (mindestens dreimal wöchentlich jeweils 30 Minuten) kann die Makrosomierate und die Rate notwendiger Insulinbehandlungen reduzieren.

Blutzuckerselbstkontrolle:

Die Blutglukosezielwerte während der Schwangerschaft liegen bei < 95 mg/dL nüchtern und < 140 mg/dL eine Stunde nach Beginn der Hauptmahlzeiten. Die Messung erfolgt in der Regel mehrmals täglich, je nach Therapieform (Ernährungstherapie oder Insulintherapie).

Insulintherapie:

Circa 85 % der Frauen erreichen die Therapieziele durch Ernährungsumstellung. Bei etwa 15 % muss bei systematischer Überschreitung der Blutglukosezielwerte eine individualisierte Insulintherapie eingeleitet werden. Dabei können konventionelle Basal- und Kurzzeitinsuline sowie Insulin detemir, glargin, aspart und lispro eingesetzt werden. Analoginsuline bieten bei GDM in der Regel keine Vorteile.

Orale Antidiabetika dürfen in Deutschland während der Schwangerschaft nicht eingesetzt werden, mit Ausnahme von Metformin in bestimmten Fällen.

Besonderheiten während der Geburt und nach der Entbindung

Unter der Geburt fällt der Insulinbedarf bei Gestationsdiabetes stark ab. Sobald die Wehen einsetzen, wird bei GDM in der Regel kein Basalinsulin mehr gespritzt (bei Typ-1-Diabetes wird die Basalrate halbiert). Die Blutglukose wird ein- bis zweistündlich gemessen, der Zielwert liegt bei etwa 80-130 mg/dL.

Postpartal wird die Blutglukose für zwei bis drei Tage kontrolliert. In der Regel ist keine weitere Therapie mehr notwendig. Sechs bis zwölf Wochen nach der Entbindung sollte bei der Mutter ein erneuter 75-g-oGTT durchgeführt werden, um den Zuckerstoffwechsel zu überprüfen.

Langzeitfolgen und Prävention

Frauen mit Gestationsdiabetes haben ein erhöhtes Risiko für:

• Harnwegsinfektionen (Odds Ratio, OR 3,2)
• Candidainfektionen (OR 7,6)
• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (OR 1,69)
• Präeklampsie/Eklampsie (OR 1,81)
• Sectio und vaginal-operative Entbindung
• Frühgeburtlichkeit (< 37. SSW) (OR 1,71)
• Dammriss Grad 3 und 4 (OR 1,43)
• Schwere (transfusionspflichtige) postpartale Blutung (OR 1,19)

Das Risiko für einen erneuten GDM in einer folgenden Schwangerschaft beträgt circa 50 Prozent. Etwa 50 Prozent der Frauen mit GDM entwickeln innerhalb der ersten zehn Jahre postpartal einen Typ-2-Diabetes.

Die Kinder von Müttern mit Schwangerschaftsdiabetes haben ein erhöhtes Risiko für Übergewicht, Diabetes und Bluthochdruck im späteren Leben. Dieses Risiko kann durch eine leitliniengerechte Blutglukoseeinstellung während der Schwangerschaft deutlich reduziert werden.

Stillen senkt das kindliche Adipositas- und das mütterliche Typ-2-Diabetes-Risiko. Eine gesunde Ernährung und ein gesundes Körpergewicht vor und nach der Schwangerschaft sind entscheidend für die Prävention.

Aktuelle Entwicklungen und Forschung

Die Häufigkeit von Gestationsdiabetes hat sich innerhalb der letzten zehn Jahre verdoppelt, was unter anderem auf das zunehmende präkonzeptionelle Körpergewicht und das Lebensalter der Frauen zurückzuführen ist. Aktuelle Forschung beschäftigt sich mit der Rolle von Epigenetik und dem Einfluss von Mikrobiota auf die Entstehung von Gestationsdiabetes.

Die S3-Leitlinie zu Gestationsdiabetes wird regelmäßig aktualisiert und berücksichtigt neue Erkenntnisse zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Die Forschung untersucht auch die potenziellen Vorteile von Metformin als Add-on-Therapie bei hohem Insulinbedarf.

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