Gebärmutterhalskrebs: Zellveränderungen, Ursachen und Prävention

Zellveränderungen am Gebärmutterhals können Vorstadien von Krebserkrankungen darstellen. Als Vorstadien werden Veränderungen bezeichnet, die sich zu krebsartigen Veränderungen entwickeln können, aber noch nicht als Krebs eingestuft werden. In diese Entwicklung kann man eingreifen und dadurch verhindern, dass Krebs entsteht. In den meisten Fällen entwickeln sich Zellveränderungen auch ohne Behandlung nicht zu Krebs, dennoch ist eine ärztliche Untersuchung unerlässlich. Diese gibt die Möglichkeit eines ärztlichen Befundes, und eventuelle Vorstadien können auf schonende Weise frühzeitig behandelt werden.

Das Wort „Zellveränderungen“ umfasst sowohl die Entwicklung anormaler Zellen als auch Vorstadien von Gebärmutterhalskrebs. Vorstadien von Gebärmutterhalskrebs werden auch Dysplasien genannt und existieren in mehreren Stadien. Eine Zellprobe gibt Aufschluss über leichte oder höhergradige Zellveränderungen. Auch bei hochgradigen, unbehandelten Zellveränderungen besteht keine Gewissheit, dass sich daraus Krebs entwickelt; in vielen Fällen bilden sich Zellveränderungen von selbst zurück.

Ursachen und Risikofaktoren für Zellveränderungen am Gebärmutterhals

Die Oberfläche des Gebärmutterhalses unterliegt einer ständigen Zellerneuerung. Die Zellen in der sogenannten Transformationszone sind leicht reizbar und können sich bei einer Schädigung in bösartiger Richtung weiterentwickeln. Eine HPV-Infektion (Ansteckung mit humanen Papillomaviren) geht fast immer der Entwicklung von Zellveränderungen und Gebärmutterhalskrebs voraus. Das Virus überträgt sich durch Geschlechtsverkehr.

Mehrere Umstände können eine negative Entwicklung von Zellveränderungen begünstigen:

• Frühzeitiger Geschlechtsverkehr und häufiger Partnerwechsel, vor allem bei fehlender Prävention (Kondome).
• Langzeiteinnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva („Pille“).
• Geschwächtes Immunsystem, z. B. durch HIV-Infektion oder Medikamente.
• Ansteckung mit mehreren HPV-Typen.
• Andere Infektionen der Geschlechtsorgane.
• Häufige Geburten.
• Rauchen.

Rauchen begünstigt langandauernde HPV-Infektionen und Zellveränderungen am Gebärmutterhals. Daher wird empfohlen, auf das Rauchen zu verzichten. Kondome bieten einen gewissen Schutz vor einer Infektion mit HPV.

Diagnose von Zellveränderungen

Zellveränderungen verursachen in der Regel keine Symptome und sind mit bloßem Auge nicht erkennbar. Sie werden meist durch eine Zellprobe („Pap-Abstrich“) bei regelmäßigen gynäkologischen Untersuchungen festgestellt.

Die Oberfläche des Gebärmutterhalses unterliegt einer ständigen Zellerneuerung. Die Zellen in der sogenannten Transformationszone sind leicht reizbar und können sich bei einer Schädigung in bösartiger Richtung weiterentwickeln. Eine HPV-Infektion (Ansteckung mit humanen Papillomaviren) geht fast immer der Entwicklung von Zellveränderungen und Gebärmutterhalskrebs voraus. Das Virus überträgt sich durch Geschlechtsverkehr.

Eventuelle Veränderungen können Frauenärzt*innen mittels einer Zellprobe („Pap-Abstrich“) erkennen, die in der oberen Schicht des Gebärmutterhalses entnommen wird. Üblicherweise wird zwischen drei Stufen von Veränderungen unterschieden, genannt zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN): CIN 1, CIN 2 und CIN 3, das einem sogenannten Carcinoma in situ (Krebsvorstufe) entspricht. CIN 1 wird als niedriggradige Plattenepithelveränderung, CIN 2 und CIN 3 als hochgradige Plattenepithelveränderungen angesehen. Darüber hinaus gibt es die Drüsenzellatypien, die keiner Gradeinteilung unterliegen, aber auf Vorstadien eines sogenannten Adenokarzinoms, das von Drüsenzellen ausgeht, hindeuten können.

Wenn eine solche Probe Veränderungen zeigt, werden Folgeuntersuchungen veranlasst. Bei weiterem Verdacht erfolgt eine Überweisung an Spezialist*innen. Zur weiteren Abklärung auffälliger Abstriche kann ein HPV-Test durchgeführt werden.

Kolposkopie und Biopsie

Bei niedriggradigen Zellveränderungen und einem positiven HPV-Test wird die Patientin zur Scheidenspiegelung (Kolposkopie) und Biopsie an eine Facharztpraxis überwiesen. Auch bei höhergradigen Zellveränderungen in der Zellprobe wird eine Scheidenspiegelung (Kolposkopie) durchgeführt. Diese Untersuchung dient dazu, den Umfang der Zellveränderungen festzustellen. Im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung wird die Schleimhaut des Gebärmutterhalses mit einer Spezialkamera untersucht.

In Verbindung mit dieser Kolposkopie werden kleine Gewebeproben (Biopsien) entnommen, die dann mikroskopisch untersucht werden. Die Untersuchung kann leicht schmerzhaft sein. Eventuell erfolgt auch eine leichte Ausschabung der Zellen vom Gebärmutterhals. Auf diese Weise erhält man Zellen aus einem größeren Bereich für die Mikroskopie. Nach diesen Untersuchungen kann eine leichte Blutung auftreten, sodass die Verwendung einer Slipeinlage erforderlich sein kann.

Behandlung von Zellveränderungen

Das Ziel der Behandlung ist es, einer Krebsentwicklung vorzubeugen. Das Vorgehen variiert je nach dem festgestellten Grad der Zellveränderungen.

Management von niedriggradigen Veränderungen (CIN 1)

Bei niedriggradigen Veränderungen (CIN 1) wird zunächst abgewartet und nach 6 Monaten eine Kontrolluntersuchung durchgeführt. Zellveränderungen vom Grad CIN 1 bilden sich in 57 % der Fälle von selbst zurück.

Behandlung von hochgradigen Veränderungen (CIN 2 und CIN 3)

Wenn eine hochgradige Zellveränderung (CIN 3) in der Gewebeprobe bestätigt wird oder wenn eine niedriggradige Veränderung über 12-24 Monate fortbesteht, erfolgt eine Konisation. Dabei wird ein kegelförmiges Stück vom äußeren Ende des Gebärmundes entnommen, z. B. mithilfe einer elektrischen Heizschlinge (LEEP-Konisierung) oder mittels Laser. Nach der Operation können Blutungen auftreten. Das entnommene Gewebe wird zur Untersuchung eingeschickt. Nach einigen Tagen wird der Befund besprochen und das weitere Vorgehen erläutert. Die Behandlung mit Konisation führt bei über 95 % der Patientinnen unabhängig vom Grad der Zellveränderungen zu einer vollständigen Heilung.

Besonderheiten bei jungen Frauen

Bei Frauen bis 24 Jahren kann auch bei höhergradigen Zellveränderungen (CIN 2 oder 3) zunächst abgewartet werden. Der Gebärmutterhals wird dann in regelmäßigen Abständen mittels Kolposkopie (Scheidenspiegelung) kontrolliert. Wenn die Zellveränderungen länger als 24 Monate (bei CIN 2) bzw. 12 Monate (bei CIN 3) bestehen, sollten sie entfernt werden.

Behandlung von Adenokarzinomen

Bei Frühstadien des sogenannten Adenokarzinoms, das von Drüsenzellen ausgeht, wird die Gebärmutter operativ entfernt (Hysterektomie), wenn die Familienplanung bereits abgeschlossen ist.

Früherkennungsuntersuchungen und Prävention

Frauen sollten ab dem Alter von 20 Jahren regelmäßig die Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung wahrnehmen, die in Deutschland im Abstand von einem Jahr empfohlen werden. Bei der Untersuchung wird mithilfe eines Spatels oder Wattestäbchens und einer kleinen Bürste eine Zellprobe vom Gebärmutterhals („Pap-Abstrich“) entnommen. Diese wird anschließend unter einem Mikroskop untersucht.

Ab 2020 wird im Rahmen eines organisierten Screenings bei Frauen ab 35 Jahren zusätzlich ein Test auf eine Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV) durchgeführt. In dieser Altersgruppe soll die Untersuchung bei unauffälligen Befunden nur noch alle 3 Jahre erfolgen.

HPV-Impfung

Die Impfung gegen HPV wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) des Robert Koch-Instituts für alle Mädchen und Jungen im Alter von 9-14 Jahren empfohlen. Sie sollte gegebenenfalls bis zum Alter von 17 Jahren nachgeholt werden, möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr. Beide derzeit zugelassenen Impfstoffe schützen nachweislich vor einer HPV-Infektion und vor Zellveränderungen, die durch die Hochrisiko-HPV-Typen 16 und 18 hervorgerufen werden. Erste Studien zeigen auch, dass bei geimpften Frauen seltener Gebärmutterhalskrebs entsteht als bei nicht geimpften.

Die HPV-Impfung beugt nicht nur Gebärmutterhalskrebs vor, sondern schützt wahrscheinlich auch vor durch HPV verursachten Tumoren an vielen anderen Stellen wie z. B. Schamlippen, Scheide, After, Penis und Mundhöhle. Einer der beiden zugelassenen Impfstoffe schützt zudem vor Warzen des Genitalbereichs. Als Nebenwirkungen der Impfung können Reaktionen an der Impfstelle, Kopfschmerzen und Schwindel auftreten.

Da von den Impfstoffen nicht alle krebserregenden HPV-Infektionen verhindert werden, sollten auch geimpfte Frauen weiter regelmäßig die Früherkennungsuntersuchungen in der Frauenarztpraxis wahrnehmen.

Weitere Maßnahmen zur Vorbeugung

Kondome bieten einen gewissen Schutz vor einer Infektion mit HPV. Bei Frauen, die eine „Pille“ mit Östrogen-Gestagen-Kombination einnehmen, die länger als 5 Jahre eingenommen wird und gleichzeitig mit einem Hochrisiko-HPV-Typ infiziert sind, ist das Risiko erhöht. Setzen Frauen die Pille wieder ab, sinkt das Risiko wieder.

Bei Frauen, die schwanger waren und chronisch mit einem Hochrisiko-HPV-Typ infiziert sind, steigt das Risiko mit jeder Geburt. Ein stark eingeschränktes Immunsystem kann eine HPV-Infektion wahrscheinlich nicht so erfolgreich bekämpfen. Deshalb haben Frauen mit unterdrücktem Immunsystem bei einer HPV-Infektion ein erhöhtes Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken.

Es gibt Hinweise darauf, dass Infektionen im Genitalbereich mit anderen sexuell übertragbaren Erregern als HPV zur Krebsentstehung beitragen können, wenn eine Frau außerdem mit einem Hochrisiko-HPV-Typ infiziert ist. Erbliche Faktoren spielen bei Gebärmutterhalskrebs eine untergeordnete Rolle.

Schwangerschaft nach Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterhalskrebs bedeutet nicht zwingend das Ende der Familienplanung. Neue Operationsmethoden geben betroffenen Frauen mit Kinderwunsch neue Hoffnung auf ein eigenes Baby.

Fruchtbarkeitserhaltende Operationen

In manchen Fällen lässt sich der Tumor operativ behandeln, ohne dass die Fruchtbarkeit verloren geht. Als bislang einzige Klinik in Deutschland bot die Charité seit 15 Jahren die sogenannte radikale Trachelektomie an. Dabei entfernen die Ärzte einen Teil des Gebärmutterhalses und des umgebenden Bindegewebes. So behandelte Frauen sind praktisch genauso fruchtbar wie gesunde Frauen. Zwar ist aufgrund des verkürzten Gebärmutterhalses die Gefahr einer Frühgeburt erhöht. Dennoch sollte das Verfahren vermehrt angeboten werden, weil es eine wenig invasive Methode ist und den Kinderwunsch trotz Krebs ermöglicht.

Voraussetzung für die teilweise Gebärmutterhalsentfernung ist, dass der Tumor weniger als zwei Zentimeter Durchmesser hat, die Lymphknoten tumorfrei sind, der Tumor ohne Probleme entfernt werden kann und nicht in Blutgefäße vorgedrungen ist. Die Schwangerschaftsraten nach radikaler Trachelektomie beim Zervixkarzinom variieren zwischen 24 % und 66 %, wobei es in 50 % der Fälle zu Frühgeburten kommen kann.

Kinderwunsch nach Hysterektomie

Für Patientinnen nach einer Hysterektomie (vollständige Entfernung der Gebärmutter) kann die Gebärmutter-Transplantation eine, wenn auch experimentelle, Option darstellen. Weltweit wurden mittlerweile 13 gesunde Kinder nach Uterustransplantation geboren. Nach der Implantation der Gebärmutter ist allerdings die Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten erforderlich, die wiederum anfälliger für Tumorrezidive machen.

Bei größeren Tumoren ist eine Radiochemotherapie indiziert. Die Bestrahlung des Beckens kann Veränderungen und Schäden an Eierstöcken, Eileitern und Gebärmutter mit Einschränkung der Fertilität bedingen. Durch eine Ovariopexie (chirurgische Verlegung der Eierstöcke) können die Eierstöcke geschont werden. Auch die Kryokonservierung von Eierstockgewebe, befruchteten und unbefruchteten Eizellen sind weltweit etablierte, reproduktionsmedizinische Techniken, die bei Patientinnen vor der Krebstherapie angewendet werden können.

Informationen zu Schwangerschaftsabbrüchen (Abtreibung)

Der Text enthält detaillierte Informationen zu operativen (Saug-Curettage) und medikamentösen Schwangerschaftsabbrüchen, einschließlich des Ablaufs, der Risiken, der Erholungszeiten und der Kosten. Diese Informationen sind jedoch nicht direkt mit der Entstehung oder Prävention von Gebärmutterhalskrebs verbunden, sondern beschreiben lediglich die Eingriffe selbst.

Wichtiger Hinweis: Der vorliegende Text konzentriert sich auf die medizinischen Aspekte von Zellveränderungen am Gebärmutterhals, deren Ursachen, Diagnose, Behandlung und Prävention von Gebärmutterhalskrebs. Informationen zu Schwangerschaftsabbrüchen sind zwar im bereitgestellten Text enthalten, aber sie stehen nicht im direkten kausalen Zusammenhang mit der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs, sondern beschreiben einen separaten medizinischen Eingriff.

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